Developing After Cholecystectomy Bronchobiliary Fistula: A Rare Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Bronkobiliyer fistül (BBF) nadir görülen, safra yolları ile bronş sistemi arasında anormal ve defektif  geçiş olması ile karakterize bir durumdur. BBF?ler genellikle karaciğerin kisthidatik veya amibik hastalığı, kolelityazis, koledokolityazis, peptik ülser hastalığı, malignite, konjenital malformasyonlar veya geçirilmiş cerrahilere sekonder bir komplikasyon olarak karşıya çıkar ^1,2. Klinik olarak en sık safralı balgam çıkarma ile presente olmakla birlikte, karın ağrısı, öksürük, solunum sıkıntısı gibi nonspesifik semptomlar da görülebilmektedir. Biz bu sunumda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi  (ERCP ) de saptanan bir bronkobiliyer fistül olgusunu bildirdik.

Case Report

Elli yaşında erkek hasta, 1 aydır var olan  iştahsızlık, karın ağrısı, vücutta sararma, ateş yüksekliği ve öksürük şikayetleri ile Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakultesi (AÜTF) Hastanesi Acil Servisi?ne başvurdu. Hastanın fizik muayene bulguları; genel durumu orta-iyi, vücut sıcaklığı :37,9 ºC, kan basıncı: 100/60 mmHg, nabız: 88/dk, solunum sayısı: 20/dk idi. Batın muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyeti olan hastada  asit ve hepatosplenomegali de mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri doğal idi. Hastanın laboratuvar parametreleri; hemoglobin:10g/dl(12-16 gr/dl), lökosit: 10.600BIN/mm³(4800-10800 BIN/mm3), trombosit: 200,000 BIN/ul(150.000-450.000 BIN/ul), kreatinin: 0,6 mg/dl (0,5-1 gr/dl),  ALT:42 u/L(0-41 u/L), AST:50 u/L (0-40 u/L), LDH: 314 u/L(135-214 u/L), alkalenfosfataz: 358 u/L(40-129 u/L), total billuribin: 5,4 mg/dl(0,1-0,2 mg/dl), direk billuribin: 4,7 mg/dl (0-0,2 mg/dl), protrombin zamanı (PT):13 sn, aktive tromboplastin zamanı(aPTT): 29 sn, total protein:4,5 g/dl (6,6-8,7 g/dl), albumin: 2 g/dl( 3,9-4,9 g/dl) idi. Hastanın öyküsünden 2 yıl önce kolelitiyazis nedeni ile kolesistektomi operasyonu geçirdiği öğrenildi. Acil serviste bakılan karaciğer ve safra yolları ultrasonografisinde, intrahepatik safra yolları  belirgin olarak izlenen hastanın karaciğer sol lobunda da fokal lezyon görülmekte idi. Karaciğerde kitle, abse ve ekstra heapatik kolestaz ön tanıları ile hasta gastroenteroloji kliniğine yatırıldı. Tanıya yönelik yapılan ERCP?de verilen opak maddenin safra yollarından akciğere kaçtığı gözlendi (Şekil-1). ERCP?de aynı zamanda koledok kanalının ileri derecede daralmış olduğu ve orta hattan ana bileşkeye kadar tıkalı olduğu görüldü ve darlık olan kısma biliyer stent yerleştirildi (Şekil-1).

Şekil 1 ERCP? de Sfinkterotomi işlemi sonrasında kontrast madde verilerek koledok, intrahepatik safra yolları ve pankreatik kanal görüntülendi.Pankreatik kanal geniş olup proksimali künt sonlanmaktaydı. Koledok kanalından klavuz tel ile proksimale geçilerek opak madde verildi. Safra yollarından akciğere geçiş izlendi ve ardından özefagusa da opak madde geçişi gözlendi.

 Hastanın toraks tomografisinde, akciğer parankim penceresinde yapılan incelemede ,sağ alt lob lateral kesimde plöro-parankimal düzensizlikler  ve görüntü alanına giren inrahepatik safra yollarında hava dansiteleri mevcuttu. Karaciğer ve safra yollarına yönelik çekilen dinamik bilgisayarlı tomografisinde de, karaciğer sol lobtan başlayan ve dalak hilusuna kadar uzayan  düzensiz görünümde cidar opaklaşması gösteren loküle sıvı formasyonu mevcuttu. Abseye yönelik drenaj kateterr yerleştirilerek serbest drenaja alındı ve antibiyoterapi uygulanıldı. Takiplerinde karaciğer enzimleri ve serum billuribin değerleri normal sınırlara gelen ve genel durumu düzelen hasta rutin poliklinik kontrolü ile taburcu edildi.

Discussion

Bronkobiliyer fistül (BBF) oldukça nadir görülen bir durumdur. En sık sebebi hidatik kist hastalığı olarak bilinse de literatürde olgular sıklıkla cerrahiye sekonder olarak bildirilmeye başlanılmıştır. Bronkobilier fistüllerde bizim olgumuzda da olduğu gibi ERCP ve perkütan transhepatik kolanjiografi hem tanısal hem de  terapötik yöntemlerdir ^3,4.  Sonuç olarak, sunduğumuz olguda da mevcut olduğu gibi, safra yolları cerrahisi öyküsü olan hastalarda, nonspesifik karın ağrısı, sarılık veya safralı balgam gibi semptomlarla presente olduklarında bronkopulmoner fistül de her zaman akılda tutulmalıdır. 

References

1. Andalkar L, Trow TK, Motroni B, Katz DS. Bronchobiliary fistula as a complication of liver metastases: diagnosis by HIDA scan. Clin Nucl Med.  2004;29:289 ?91.
2. Khandelwal M, Inverso N, Conter R, Campbell D. Endoscopic management of a bronchobiliary fistula. J Clin Gastroenterol.  1996; 23: 125?27.
3. D?Altorio RA, Mcallister JD, Sestric GB, Cichon PJ. Hepatopulmonary fistula: Treatment with biliary metallic endoprothesis. Am J Gastroenterol.  1992; 87 (6): 784-6.
4. Brem H, et al. The use of endoscopy to treat bronchobiliary fistula caused by choledocholithiasis. Gastroenterology.  1990; 98:490-2.

Information Presentation

2-6 ekim 2013 ulusal iç hastalıkları kongresinde poster olarak sunulmuştur.