A Case of Septic Pulmonary Embolism

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Septik pulmoner emboli  (SPE) genellikle sağ kalpten orijin alır. Çoğunlukla genç yaşta görülen tanısı ve tedavi süreci zor bir hastalıktır. Geri planda konjenital kalp hastalığı, intravenöz (i.v) ilaç kullanımı, alkolizm, immun yetmezlik gibi predispozan faktörler sıklıkla mevcuttur ^1,2. Koagüle olmuş kanın damar yatağı boyunca ilerleyerek, mikroorganizmaları içeren çeşitli derecelerde infarktlar ve buna bağlı abse formasyonları oluşturmasıyla karakterizedir ³. Prognozu belirleyen en önemli faktörler erken tanı ile birlikte uygun geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin başlanmasıdır ^3,4. Erken tanıda toraks bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları önemlidir ve yayınlanmış birçok makalede bu bulguların ayrıntılı özellikleri ele alınmıştır 2. Kliniğimizde takip ettiğimiz, i.v. madde bağımlılığı öyküsü bulunan değişik lokalizasyondan yaptığı enjeksiyona bağlı gelişen derin ven trombozu ve  SPE?si  bulunan olgumuzu, klinik bulguları ve bir çok spesifik radyoloji bulgusunu taşıması nedeniyle sunuyoruz.

Case Report

Otuz altı yaşında erkek hasta, nefes darlığı, ateş ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servisimize başvurdu. Öyküsünde 4 yıldan beri i.v ilaç bağımlılığı ile birlikte sol kasıktan diasetil morfin (eroin) enjeksiyonunu tekrarlayan defalarda yaptığını belirtiyordu. Son enjeksiyondan 1 hafta sonra sol bacakta ağrı, şişlik, kızarıklık olduğunu farkettiğini ve eş zamanlı olarak nefes darlığı yakınmasının ortaya çıktığını belirtiyordu. Özgeçmişinde Hepatit-C virüsü taşıyıcılığı, 20 paket/yıl sigara kullanımı ve son iki yıldır eroin, kokain ve esrar kullandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız: 130/dk, ateş 39°C solunum sayısı: 32/dk olarak ölçüldü. Genel durum orta ve bilinç bulanıklığı mevcuttu. Solunum sistemi muayenesinde her iki bazalde inspiratuar raller alınıyordu. Ekstremite muayenesinde sol bacak sağa göre belirgin şekilde kalınlaşmış ve yaygın ödem ile birlikte sol inguinal bölgeden bacak distaline kadar ısı artışı ve hafif hiperemi gözlendi (Şekil 1).

Şekil 1 Acile başvuru sırasında her iki bacaktaki çap farkı görülmektedir.

Sağ bacakta herhangi bir patoloji izlenmedi. Her iki alt ekstremite nabızları alınıyordu. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Akciğer grafisinde bilateral diyafragmalarda elevasyon, her iki akciğerde alt zonlarda belirgin periferik homojen dansite artışları izlendi (Şekil 2). Oda havasında arteryel kan gazı analizinde PO2:52 PCO2:26 PH:7.45 SO2:%86 olarak ölçüldü.

Şekil 2 Postero-anterior akciğer grafisinde her iki alt zonda konsolidasyon ve infiltratif görünüm izlenmektedir.

Laboratuvar bulguları içerisinde kan hemoglobin düzeyi 9,7 gr/dl,  hematokrit %27.6, beyaz küre 11900, sedimantasyon 20/saat, C-reaktif protein 10.49 mg/dl, prokalsitonin düzeyi 2.65mg/L, D-dimer:1364 ng/ml ve kan biyokimyasında ALT: 96 IU/L, AST:97 IU/L olarak ölçüldü. Alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografisinde sol ana femoral ven, yüzeyel femoral ven ve krural venlerde akut süreçte tama yakın trombüs izlenmekteydi. Elektrokardiyografide sinuzal taşikardi, ekokardiyografide kalbi çepeçevre saran minimal perikardiyal efüzyon izlendi. Triküspit kapakta vejetasyon ile uyumlu bulgu saptanmadı. Minimal triküspid yetersizliği  üzerinden pik sistolik pulmoner arter basıncı 35 mmHg olarak ölçüldü. Toraks BT'de: Her iki akciğer alt zonlarda belirginleşen yaygın fokal buzlu cam infiltrasyonları, nodülarite gösteren kollaps-konsolidasyon alanları ile büyüğü 4,5x3,0 cm boyutunda çok sayıda kaviter lezyon ve eşlik eden kollaps konsolidasyon alanlarından ayırımı yapılamayan nodüler lezyonlar mevcuttu. Ana pulmoner arter dallarında belirgin trombüs saptanmadı (Şekil 3). Hasta,  genel durumunda bozulma ve hipoksik solunum yetmezliği nedeniyle  yoğun bakım ünitesine alındı.

Şekil 3 Toraks BT kesitinde alt loblarda belirginleşen kollaps-konsolidasyon alanlarının eşlik ettiği değişik boyutlarda multipl kavitasyon alanları izlenmektedir.

Yoğun bakıma yatışından itibaren empirik olarak tazobactam-piperasilin ve  linezolid i.v. kombinasyonuyla geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedaviye başlandı. Hastaya standart sepsis protokolü uygulandı ve ek olarak enoxaparin tedavisi başlandı. Hastanın kan kültüründe metisilin sensitive staphylococcus aureus üredi (MSSA).  İdrar, balgam, burun, boğaz, gaita kültürlerinde üreme olmadı.  Tedavinin 48. saatinden itibaren ateşi ve vital bulguları düzelen hasta klinik radyolojik SPE  kabul edildi.  Hastanın kontrollerinde radyolojik iyileşme görüldü.

Discussion

Nontrombotik pulmoner emboliler (NTPE), sıklıkla morbidite ve mortalite nedeni olan pulmoner tromboemboliden farklı olarak daha az görülen durumlardır ¹. SPE?de  ana enfeksiyon kaynağı enfekte venöz kateterler, enfekte kalp kapakları, pacemakerlar ile bizim olgumuzda olduğu gibi periferal septik tromboflebitlerden de gelişebilmektedir ^4,5. Şu ana kadar belirlenmiş en sık neden i.v.  ilaç kullanımına bağlı triküspit kapak endokarditidir ⁴.  SPE için i.v. ilaç bağımlılığının yanısıra immun supresyon oluşturan durumlarla geçirilmiş organ transplantasyonu risk oluşturan durumlardır ^4,6. SPE olasılıkla iğne hijyeninin giderek daha iyi hale gelmesi nedeniyle, i.v.  ilaç kullanımının yaygın olmayan bir komplikasyonu haline gelmiştir ⁶. Olgumuzda 4 yıldan beri i.v.  ilaç bağımlılığı mevcuttu buna bağlı gelişen alt ekstremite tromboflebiti asıl odak olarak karşımıza çıkmıştır.

Belirli görüntüleme bulguları SPE ile ilişkili olabilir ve bu bulgular tanıya hızlı ulaşmayı    kolaylaştırabilir ². Akciğer grafisinde çoğunlukla sınırları çok net ayrılamayan periferik parankimal nodüller ile orta kalınlıkta irregüler duvara sahip değişik yoğunlukta kavitasyon formları görülebilir. Nodüller genellikle 1-3 cm arasında değişmekte ve hastalık seyri boyunca değişen sayı ve büyüklükte görülebilmektedir.  Buna karşın toraks BT,  SPE tanısını koymada akciğer grafisinden üstündür. Ayrıca BT ile plevral aralığa yayılımın gösterilmesi gibi komplikasyonların belirlenmesinde faydalı olduğu kadar, hastalık progresyonunun tespitinde de diğer görüntüleme yöntemlerine göre üstündür ⁷. Ancak hastanın tedavi cevabının izlenmesinde akciğer grafisinin yeterli olduğu çeşitli yayınlarda belirtilmektedir ⁸.

Olgumuzda,  ayırıcı tanıda SPE düşünülmekle birlikte akciğer radyografisiyle direkt tanıya ulaşmak mümkün olmamıştır. Camargo ve ark.'nın yayınladığı 17 SPE olgusunu içeren bir seride olguların %88'inde ateş en sık semptom olarak görülürken,  daha sonrasında sıklığına göre azalan oranlarda göğüs ağrısı, dispne ve öksürük gelmekteydi ⁹. Olgumuzda da ateş ön plandaki semptomdu ve buna bilinç bulanıklığı eşlik ediyordu.

Lee ve arkadaşları 15 SPE tanısı olan hastada 16 ayrı mikroorganizma üretmişler ve bunlar arasında Klebsiella 8 ayrı kan kültüründe ürediği belirtilirken,  Stafilokokus aureus 6 kültürde ve Streptokokus viridans ise 2 kültürde ürediği saptanmıştır ¹⁰. Sakuma ve arkadaşlarının Japonya'dan yaptıkları bir postmortem çalışmada altta yatan bir risk faktörü varsa  fungal emboli insidansını bakteriyel ajanlardan daha yüksek bulmuşlardır. Fungal ajanlar arasında Aspergillus, Mucor ve  Candida sıklığının yüksek olduğunu belirtmektedirler ¹¹.

Özellikli bir subtip olan Lemierre's sendromu (postanginal sepsis) metastatik infeksiyon yoluyla gelişen internal juguler veninin bir anaeorobik tromboflebitidir. Etkilenen hastaların çoğu tonsillofarenjit, odontojenik enfeksiyon, mastoidit veya sinuziti olan genç yetişkinlerdir. Etken organizmalar anaerobik gram negatif Fusobacterium turlerini ve ayrıca Eikenella, Porphyromonas, Streptococci ve Bacteroides türlerini içermektedir ^12,13.  Son yıllarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus?da özellikle kateter ilişkili septik embolilerde yeni bir ajan olarak karşımıza çıkmaktadır ¹⁴. Olgumuzda farklı olarak MSSA üremesi mevcuttu.

Kwon ve ark.?nın yakın zamanda gram-pozitif septik embolideki nodul boyutlarının gram-negatiflerden daha büyük olduğunu bildirmesi kayda değerdir. Gram-pozitif embolide kavitasyon ve nodullerin icinde hava bronkogramı daha sık görülürken, gram-negatif embolide nodul etrafında buzlu cam atenuasyon halosu ve besleyici damar belirtisi daha yaygın görülmektedir ¹⁵. Olgumuzda büyük nodüller ve hava bronkogramlarının da görüldüğü yaygın kavitasyon ve konsolidasyonun izlendiği tipik gram-pozitif SPE ile uyumlu radyolojik bulgular mevcuttu.

SPE'nin ortaya koyduğu klinik ve radyolojik özelliklerin non spesifik olması nedeniyle sıklıkla tanı gecikmesi yaşanır. SPE şüphesi olan bir hastada tanı aşamasında  toraks BT, kan kültürü ve ekokardiyografi son derece değerli tanı yöntemleridir ⁶. Transtorasik ekokardiyografiye göre transözafagial ekokardiyografinin abse, vejetasyon gibi bir çok intrakardiyak patolojinin gösterilmesinde daha değerli olduğunu bildiren yayınlar vardır ¹⁶.

SPE erken tanı ve tedavi gerektiren bir durumdur, gecikilmiş tedavide mortalite riski %50'nin üzerindedir. Erken dönemde verilecek olan geniş spektrumlu antibiyotiklerin yanı sıra gerekli cerrahi müdahaleler ve destekleyici bakımın verilmesi hayat kurtarıcıdır ^{3, 17}.

Sonuç olarak; i.v. ilaç bağımlılığı nedenli SPE olguları sayısal olarak azalmakla birlikte günümüzde halen karşılaşılabilen bir durumdur. Klinik ve radyolojik olarak tanısı zor olan SPE'den şüphelenilmesi hayat kurtarıcıdır.

References

1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).  Lancet. 1999; 353: 1386-9.
2. Brenes JA, Gosvami U, Williams DN. The association of septic trombophlebitis with septic pulmonary embolism in adults. Open Respir Med J. 2012; 6: 14-9.
3. Cook RJ, et al. Septic pulmonary embolism. Chest.  2005; 128: 162-6.
4. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: Diagnosis with CT. Radiology.  1990; 174: 211-3.
5. Hughes CE, et al. Septic pulmonary emboli complicating mastoiditis: Lemierre?s sydrome revisited. Clin Infect  Dis.  1994; 18: 633-5.
6. Cook RJ, et al. Septic pulmonary embolism: presenting features and clinical course of 14 patients. Chest. 2005; 128: 162-166.
7. Iwasaki Y, et al. Spiral CT findings in septic pulmonary emboli. Eur J Radiol.  2001; 37: 190-4.
8. Wong KS, et al. Clinical and radiographic spectrum of septic pulmonary embolism. Arch Dis Child. 2002; 87: 312-5.
9. Camargo JF, et al. Septic Pulmonary Embolism of Unknown Origin in Patients With Staphylococcus aureus Bacteremia: A Case Report and Review of 18 Cases. Infect Dis  Clin  Pract.  2013; 21(4): 217-221.
10. Seung-Joon Leea, et al. Septic pulmonary embolism in Korea: Microbiology, clinicoradiologic features, and treatment outcome. J Infect. 2007; 54 (3): 230?4.
11. Sakuma M, et al. Unusual pulmonary embolism: septic pulmonary embolism and amniotic fluid embolism. Circ J. 2007;71:772-5.
12. Celikel TH, Muthuswamy PP. Septic pulmonary emboli second ary to internal jugular vein phlebitis (postanginal sepsis) caused by Eikenella corrodens. Am Rev Respir Dis. 1984; 130: 510-513.
13. Riordan T, Wilson M. Lemierre?s syndrome: more than a historical curiosa. Postgrad Med J. 2004; 80: 328-334.
14. Bentley TP, Brennan DF. Lemierre?s Syndrome: Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) finds a new home. J Emerg Med. 2009; 37(2): 131-4.
15. Kwon WJ, et al. Computed tomographic features of pulmonary septic emboli: comparison of causative microorganisms. J Comput Assist Tomogr. 2007; 31: 390-394.
16. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. 2001; 345: 1318?1330.
17. Jorens PG, et al.Nonthrombotic pulmonary embolism. Eur Respir J. 2009; 34: 452?474.

Information Presentation

Türk Toraks Derneği 16. yıllık kongresinde sunulmuştur (3-7 Nisan,2013/ Antalya).