Acute Myocardial Infarction in a Patient With Acute Appendicitis: A Multidisciplinary Approach and Surgery in a Patient on Dual Antiplatelet Therapy

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Akut apandisit, akut batın tabloları arasında en yaygın olanıdır. Apandiks lümeninin obstrükte olması en yaygın akut apandisit oluşma sebebidir ¹. Akut apandisit tablosunun tedavisi yıllardan beri acil cerrahi olarak bilinmektedir ^2,3. Akut koroner sendrom, trombus oluşumu sonrasında kopan bir aterosklerotik plaktan kaynaklanan klinik bir durumdur. Tedavisinde, ikili antiplatelet tedavi (dual antiplatelet therapy ? DAPT)?nin yeri vardır. DAPT?nin de en yaygın görülen komplikasyonu kanamadır.  DAPT altında cerrahi de kanama sebebiyle riskli ve korkulan bir tedavidir.

Case Report

Herhangi bir tıbbi öyküsü olmayan 36 yaşında erkek hasta yüksek ateş, bulantı, kusma ve sağ alt kadran ağrısı şikayetleriyle hastaneye başvurdu. Başvuru esnasında kan basıncı 145/90 mmHg, nabzı 110 bpm olarak ölçüldü. Ateşi 38⁰C olarak tespit edilen hastanın fizik muayenesinde batın sağ alt kadranda hassasiyet ve rebound vardı. Batın ultrasonografisinde  komprese edilemeyen, aperistaltik, çapı 0,69 cm ölçülen, kör uçlu apandiks tespit edildi (Şekil 1).

Şekil 1 Kör uçlu, 0.69 cm çaplı apandiksin gözüktüğü ultrasonografi görüntüsü.

Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre sayımı 15000 µL olan hastanın akut apandisit öntanısıyla ameliyatı planlanırken göğüs ağrısı gelişti. Elektrokardiyografisinde ST yükselmeleri (Şekil 2) tespit edilen ve akut inferolateral miyokard enfarktüsü öntanısı konulan hasta, 600mg klopidogrel ve 300 mg asetilsalisilik asit yüklemesi altında acil şartlarda koroner anjiografiye alındı.

Şekil 2 DII, DIII, aVF, V5 ve V6 derivasyonlarında ST segment yükselmeleri gözlenen elektrokardiyogram görüntüsü.

Koroner anjiografide sağ koroner arter orta kısmında tam tıkanıklık, sirkümfleks arterde %80 tıkanıklık ve sol anterior desendan arterde plaklar tespit edildi (Şekil 3).

Şekil 3 Anjiografi görüntüleri A. Sağ koroner arterdeki tam tıkanıklık, B. Sirkumfleks arterdeki tıkanıklık, C. Sağ koroner artere balon anjiyoplasti ve stent uygulaması sonrası görüntüleri.

Sağ koroner artere balon anjioplasti yapılıp stent yerleştirilen hasta tekrar akut apandisit açısından genel cerrahi tarafından takibe alındı. Perkütan koroner girişim sebebiyle 600 mg klopidogrel ve 300 mg asetilsalisilik asit tedavisi devam etmesi hayati öneme sahip olan hasta, perioperatif ve postoperatif kanama komplikasyonu da göz önüne alınarak bir süre yakın fizik muayene ve intravenöz antibiyotik tedavisi altında takip edildi. Tablonun gerilememesi üzerine apandektomi yapılmasına karar verildi. Trombosit değeri normal olan hasta genel anestezi altında acil,  açık apandektomiye alındı, McBurney insizyonu ile batına girildi, yapılan eksplorasyonda apandiksin oldukça inflame ve ödemli olduğu, buna rağmen henüz perfore olmadığı tespit edildi. Periçekal bölgede hafif hemorajik reaksiyon mayi izlendi. Apandektomi kararı verildikten sonra, apandiküler damarlar bağlanıp kesildi, mezosu diseke edildi ve apandiks radiksi iki kez bağlanarak apandektomisi gerçekleştirildi.

Şekil 4 Peroperatif apandiks ve operasyon lojunun görüntüsü.

Batın içi yıkama ve kanama kontrolünü takiben, loja bir adet hemovak dren yerleştirildi. Etraf dokulardan sızıntı tarzında minimal kanama (yaklaşık 50 cc) ile ameliyat sonlandırıldı. Ameliyat esnasında DAPT?tan  kaynaklanan ciddi bir kanama komplikasyonu olmadı. Trombosit süspansiyonu için ihtiyaç olmadı. Koroner yoğun bakımda izlenen hastanın vital bulguları stabilleşti. Hemovak drenine geleni olmaması üzerine postoperatif birinci günde çekildi. Cilt insizyonunda hafif sızıntı şeklinde kanaması 3 gün devam eden hasta, ek bir kanama komplikasyonu olmaması üzerine kardiyak takip açısından kardiyoloji servisine devredildi. Yakın trombosit kontrolü ve fizik muayene ile takip edilen hastanın dikişleri postoperatif 10. günde alındı. Yine postoperatif 10. günde fizik muayenesi normal ve şikayeti olmayan hastaya batın içi hematom açısından kontrol batın ultrason tetkiki  yapıldı. Herhangi bir hematom veya batın içi kolleksiyonu olmadığı gözlendi.

Discussion

Akut apandisit, akut batın tabloları arasında en sık rastlananıdır. Apandiks lümeninin obstrükte olması en yaygın akut apandisit oluşma sebebidir ¹. Akut apandisit tablosunda, apandiksin perfore olma oranı %25,8 olarak verilmektedir. Perfore olma riski açısından acil apandektomi, akut apandisit tedavisi için önerilen yöntemdir ^2,3. Bunun dışında akut apandisit için konservatif tedavi yöntemleri de tartışılmaktadır ^4,5. Hastanın antibiyotik tedavisi altında takibi ve kliniğinin durumuna göre cerrahisiz tedavi alternatifi de gündemdedir.

Akut koroner sendrom, trombus oluşumu sonrasında kopan bir aterosklerotik plaktan kaynaklanan klinik bir durumdur ^6-9. Akut koroner sendrom nedeniyle primer veya elektif perkütan koroner girişim (PKG) uygulanan hastalarda tıbbi tedavinin esasını DAPT oluşturmaktadır. Akut koroner sendromda DAPT, asetilsalisilik asit 150 - 300 mg per oral veya 250 - 500 mg bolus intravenöz, bunu takiben 75 - 100 mg/gün ve eldeki ilaçlara bağlı olarak prasugrel 60 mg yükleme dozu, bunu taki  ben 10 mg/gün veya ticagrelor 180 mg yükleme dozu, bunu takiben 2 x 90 mg/günden oluşur. Prasugrel veya ticagrelor kontrendike ise veya yoksa, primer olarak klopidogrel 600 mg yükleme dozu ve bunu takiben 75 mg/gün kullanılmalıdır.

Majör veya minör kanamalar, DAPT alan ve kalp dışı cerrahi girişimde bulunulan hastalarda peri/postoperatif dönemde görülen en önemli komplikasyonlardandır ¹⁰. Diğer taraftan stent takıldıktan sonra birkaç hafta içerisinde DAPT?ye ara verilmesi cerrahi sırasında %20?lere varan mortalite ile sonuçlanan akut stent trombozuyla ilişkili bulunmuştur ^11,12. Cerrahi işlemler için başvuran ve DAPT alan hastaların tedavisi, aciliyet düzeyine ve ilgili hastanın trombotik ve kanama riskine göre belirlenir. Birçok cerrahi müdahale DAPT altında kabul edilebilir kanama oranlarıyla yapılabilir ¹³. Olgumuzda olduğu gibi acil cerrahi endikasyonu olan bir durumda, konservatif tedaviye yanıt alınamadığı için, kanama riskine rağmen DAPT altında acil cerrahi planlanabilir. Literatürde de DAPT altında, güvenli cerrahi yapılabileceğine ait birçok yayın mevcuttur ¹³. Bu tip hastalarda, kanama riski ile stent tromboz riski iyi mukayese edilmelidir. Stent tromboz riski yüksek olan (özellikle stent yeni implante edilmiş olan hastalar) ve kanama riski düşük olan hastalar DAPT kesilmeden cerrahiye alınabilir. Kanama riski yüksek olan hastaların,  DAPT?ye  ara verilebilir ¹⁴. Masif veya hayatı tehdit edici kanama riski olan hastalarda acil cerrahi öncesinde prohemostatik ajanlar ve trombosit transfüzyonu önerilir ¹⁵. DAPT alan hastalarda elektif cerrahinin zamanlamasını belirleyen en önemli faktör hastaya takılan stentin tipidir. Örneğin elektif cerrahinin çıplak stent takıldıktan 6 hafta (optimum 3 ay) sonra yapılması ve bu süre boyunca DAPT ?ye devam edilmesi önerilmektedir. 3. aydan sonra hastalar asetilsalisilik asit tedavisi altında kalp dışı cerrahiye alınabilir. Eğer hastaya ilaç salınımlı stent (İSS) takılmışsa elektif cerrahi,  stent takıldıkta en az 12 ay sonraya ertelenmelidir. 12. aydan sonra hastalara asetilsalisilik asit tedavisi altında kalp dışı cerrahi yapılabilir. Yarı-elektif cerrahi planlanan hastalar anlamlı kanama veya stent trombozu riskine göre değerlendirilmeli ve olgu bazında karar verilmelidir. Yüksek tromboz (yakın zamanda stent takılan) ve düşük kanama riski olan hastalar DAPT altında ameliyata alınmalıdır. Kanama riskini yüksek, tromboz riskinin ise düşük olduğu olduğu durumlarda ise DAPT ameliyat öncesi kesilmelidir. Elektif veya yarı-elektif cerrahi planlanan hastalarda tikagrelor,  ameliyattan 48-72 saat önce kesilmelidir. Klopidogrel ve prasugrel için bu süre sırasıyla 5 ve 7 gündür ¹⁶. Cerrahi sonrasında da DAPT olabilecek en erken zamanda, klopidogrel yükleme dozu ile başlanmalıdır. Önerilen DAPT?ye başlama süresi imkan varsa cerrahinin 24. saatidir.

Sonuç

DAPT alan ve cerrahi girişimi planlanan bir hasta için, kardiyoloji, anestezi, hematoloji ve cerrahi uzmanlarının birlikte karar verecekleri multidisipliner yaklaşım ile hastanın riski düşünülerek  en uygun strateji belirlenmelidir. Bu olgu sunumu için onamı alınan hastamızda da multidisipliner yaklaşım ile DAPT altında başarı ile cerrahi girişim sonuçlandırılmıştır. Düşük veya orta derece kanama riski olan cerrahi prosedürlerde, DAPT altında güvenli cerrahi yapılabilinmektedir.

References

1. Berry J, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg. 1984;200:567-75.
2. Burkitt DP. The aetiology of appendicitis. Br J Surg. 1971;58:695-9.
3. Owings MF, Kozak LJ. Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996. Vital Health Stat. 1998;139:1-119.
4. Svensson JF, et al. A review of conservative treatment of acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2012;22(3):185-94.
5. Cariati A, Piromalli E. Conservative or operative management (open or laparoscopic) of acute appendicitis. Can J Surg. 2012;55(3):E6; author reply E6-7.
6. Halvorsen B, et al. Atherosclerotic plaque stability-What determines the fate of a plaque? Prog Cardiovasc Dis. 2008; 51:183-94.
7. Bodi V, et al. Uncontrolled immunoresponse in acute myocardial infarction: unraveling the thread. Am Heart J. 2008;156:1065-73.
8. Tokgozoglu L. Atherosclerosis and the role of inflammation. Arch Turk Soc Cardiol. 2009;4:1-6.
9. Van De Werf F, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-Segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation.  Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909?45.
10. Bassand JP, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation. Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:1598?60.
11. Kaluza GL, et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1288?94.
12. Howard-Alpe GM, et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007;98:560?74.
13. Finkel JB, Marhefka GD, Weitz HH. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel: what is the risk in noncardiac surgery? A narrative review. Hosp Pract (Minneap). 2013;41(1):79-88.
14. William W, et al. Myocardial Revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J.  2010;31(20):2501-55.
15. Douketis JD, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8thEdition). Chest. 2008;133:299?39.
16. Rabbitts JA, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary interventionwith drug-eluting stents. Anesthesiology. 2008;109:596-604.

Information Presentation

2012 Ulusal Cerrahi Kongresi, İzmir (poster sunum)