Mesenteric venous ischemia due to idiopatic portal vein thrombosis: Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Portal ven trombozu (PVT) portal venin herhangi bir yerinde trombüs gelişmesi ile karakterize bir hastalıktır. PVT?nda trombüs splenik vene, superior mezenterik vene (SMV) yada intrahepatik portal dallara kadar  ilerleyebilir. Mezenterik arteryel patolojilere bağlı intestinal iskemilerin aksine  venöz patolojiler oldukça ender görülmektedir.  PVT genel popülasyonda yaşam boyu %1 oranında görülme riskine sahiptir ¹. Trombüs SMV?i ve mezenterik dalları içeriyorsa intestinal iskemi, ileus gelişebilir. Bu durumda karın ağrısı ya da dispeptik semptomlar ön plandadır. Parsiyel trombüs durumunda tablo daha hafif seyredebilir ^2,3.

Bu çalışmada splenik ve superior mezenterik ven dallarınına kadar uzanan portal ven trombozuna bağlı totale yakın ince barsak nekrozu gelişmiş olan olguyu sunmayı amaçladık.

Case Report

Yirmibeş  yaşında, 60 kg  ağırlığındaki kadın hasta karın ağrısı şikayeti ile dış merkezde değerlendirilmiş ve hastaya karaciğer sirozu olduğu söylenmiş. Bu tanıdan iki ay sonra karın ağrısına, karında şişlik şikayeti eklenmiş. Şikayetleri devam eden hasta merkezimize yönlendirilmiş.

Hastanın acil serviste bakılan hemoglobini 6,5 g/dL, lökositi 23,5 10^3/ML,  trombositi 72 10^3/ML, kreatinini 0,62 mg/dL,  BUN 28 mg/dL, albumini 2,2 g/dL, total bilirubini 0,57 mg/dL, AST'si 15 U/L, ALT'si 18 U/L,  ALP'si 186 U/L, GGT'si 57 U/L, LDH'sı 497 U/L,  potasyumu 4,6 mmol/L, fosforu 3,7 mg/dL, CRP'si 19,6 ve  INR'si 1,4 olarak rapor edildi.

Hastanın  acilde yapılan abdomen ultrasonografisinde karaciğer homojen parankim ekosunda ve konturları düzenli,  intrahepatik safra yolları normal genişlikte görüldü. Yapılan renkli Doppler incelemede  portal vende renkle dolum  izlenmediği (tromboze?) tespit edildi. Ayrıca perisplenik, perihepatik ve batın tüm kadranlarda belirgin serbest mayi  saptandı. Karaciğer hastalığı ve primer peritonit tanısı ile gastroenteroloji bölümü tarafından takip edilen hastanın izleminde lökosit değeri 47,2 10^3/ML ?ye yükselen ve genel durumu kötüleşen hasta genel cerrahi kliniği tarafından konsülte edilerek akut batın ön tanısı ile acil olarak operasyona alındı.

Operasyonda, Treitz ligamentinden 6 cm?den itibaren  başlayan ve ilioçekal valve 6-7 cm mesafeye kadar olan ince barsak segmentlerinin nekrotik oldugu görüldü. Nekrotik barsak ansları rezeke edilerek uç uça anastomoz yapıldı. Hastaya koruyucu (gastrik dekompresyon) amaçlı gastrostomi açıldı. Etiyolojiye yönelik hastadan faktör V Leiden mutasyonu ve protein S düzeyi çalışıldı ve normal olarak raporlandı. Hastaya postoperatif dönemde 1540 kalori/gün total parentral nütriyon (TPN) ve antikoagülan tedavi başlandı.

Operasyondan yaklaşık 1 ay sonra hastaya beslenme amaçlı girişimsel radyoloji bölümünde sağ pektoral bölgeden port takıldı. Postoperatif ikinci ayda anastomozda tam iyileşme düşünülerek  gastrostomisi çekildi. Hasta 1800 kalori/ gün ev tipi TPN ve oral beslenme  ile taburcu edildi.

Postoperatif 1inci yılında hasta hayatta olmakla beraber katater yeri enfeksiyonu nedeni ile aralıklı olarak port değişimi yapılmaktadır. Hastanın postoperatif dönemde yapılan MR enterografisi ve tomografik incelemede portal ven trasesinde kavernöz transformasyon gösteren trombüs Şekil 1 ve 2 de gösterilmiştir.

Şekil 1 % 20?lik mannitol solusyonu içeren oral contrast madde sonrası alınan MR enterografi görüntülerinde tüm kadranları dolduran kolon segmentlerini ve sol üst kadranda çok kısa bir segment kalan proksimal jejunuma ait ince barsak ansları

Şekil 2 Portal vende kavernöz transformasyon gösteren trombüs.

Discussion

Akut PVT kliniği, genelde SMV?e veya dallarına trombozun ilerlemesiyle semptomatik hale gelir. Semptomların şiddeti ile PVT?nun gelişim süresi ve yaygınlığı doğru orantılıdır. SMV tutulumunda istestinal iskemiye bağlı olarak karın ağrısı ve dispeptik yakınmalar ön planda olur ³. Bizim olgumuzda da acil servise başvuru anında akut karına ait bulgular ön planda idi.

PVT etiyolojisinde rolü olan hastalıklar göz önüne alındığında bir grup kalıtsal protrombotik hastalıklar, akkiz trombofilik bozukluklar, lokal ya da sistemik inflamatuar süreçlerin gözlendiği klinik tablolar, iatrojenik ya da travmaya bağlı portal ven yaralanmaları dikkati çekmektedir. Sorumlu tutulan risk faktörleri arasında yüksek rakımlı yerlerde yaşamak, Budd-Chiari sendromu, hepatik ve pankreatik maligniteler, viral ve bakteriel enfeksiyonlar ile transplante karaciğer alıcısı olmak ile yeni doğan döneminde umblikal ven kateterizasyonu yer almaktadır. %10-30 oranında idiopatik olarak gelişebileceği belirtilmiştir ^3,4. Hastamızda kalıtsal protrombotik hastalıklardan faktör V Leiden mutasyonu, protein S düzeyi çalışıldı ve herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Lokal inflamatuar faktörlerden herhangi birisi gözlenmedi. Hastanın herhangi bir travma ya da tanısal terapötik girişim öyküsü yoktu. Oral kontraseptif ilaç kullanım öyküsü olmayan hastanın anamnezinde anlamlı bir risk faktörü saptanmadı.

PVT dört grup halinde sınıflandırılır. Tip I?den trombüs portal vende sınırlı iken Tip II? de trombüs SMV?ye uzanmıştır. Ancak mezenterik damarlar açıktır. Tip III? de splanknik venöz sistem yaygın tutulmuş olup geniş kollateraller gözlenir. Tip IV?de ise Tip III?den farklı olarak ince kollateraller vardır. Tip I'den Tip IV?e doğru prognoz kötüleşmektedir ⁵. Bizim olgumuz Tip III idi. Tip III PVT?nda SMV ve mezenterik venöz dalların tutulumu intestinal iskemi ve ileus ile sonuçlanabilir. Yaygın ince barsak infarktüsü bu hastalarda mortalitenin önemli nedenlerindendir ³. Hastamızda intestinal iskemi tanısı akut karın nedeni ile yapılan tanısal laparatomi ile konulmuştur. Tedavide nekrotik segmentin yaygınlığı nedeni ile 20 cm?lik ince barsak dokusu kalacak şekilde totale yakın ince barsak rezeksiyonu uygulanmak zorunda kalınmıştır. İlioçekal valv ve kolon devamlılığının korunduğu hastalar daha büyük ince barsak rezeksiyonlarını tolere edebilirler ancak parenteral destek tedavisine ihtiyaç duyarlar ⁶. Hastamızda ilioçekal valvi koruyacak şekilde rezeksiyon yapılmış olmasına karşın remnant ince barsak dokusunun nutrisyonal desteği sağlamada yetersiz kalması nedeni ile parenteral nutrisyon ihtiyacı ortaya çıkmıştır.

PVT?nda, uygun antikoagulan tedavi ile %38,3 oranında tamamen, %14 oranında parsiyel rekanalizasyon bildirilmiştir. Medikal tedavi olmadan spontan rekanalizasyon %16,7 hastada görülmüştür ². Hastamızın postoperatif takiplerinde portal vende rekanalizasyon saptanmadı. Postoperatif dönemde çekilen dinamik karaciğer BT?sinde portal ven trasesinde kavernöz transformasyon ile uyumlu görünüm hala devam ediyordu.

Sonuç olarak; PVT yaygın barsak iskemisi gibi mortalitesi yüksek komplikasyonların oluşabileceği bir hastalıktır. Özellikle Tip III PVT olan hastalarda yaygın ince barsak iskemisi olabileceği akılda tutulmalıdır.

References

1. Ogren M, Bergqvist D, Bjorck M, et al. Portal vein thrombosis: prevalence, patient characteristic sand lifetime risk: a population study based on 23,796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol 2006; 12: 2115?9
2.  Hall TC, Garcea G, Metcalfe M, Bilku D, Dennison AR.Management of acute non-cirrhotic and non-malignant portal vein thrombosis: a systemati creview.World J Surg. 2011 ;35:2510-20.
3. Chawla Y, DUSEJA A, DHIMAN R.K. Rewiev article: the modern management of portal vein trombosis. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 881-94
4. Kim JH, Lee YS, Kim SH, Lee SK, Lim MK, Kim HS. Does umbilical vein catheterization lead to portal venoust hrombosis? Prospective US evaluation in 100 neonates.Radiology. 2001;219:645-50.
5. Jamieson NV. Changing perspectives in portal vein thrombosis and liver transplantation. Transplantation 2000; 69:1772?4
6. Seetharam P, Rodrigues G. ShortBowel Syndrome: A Review of Management Options. Saudi J Gastroenterol. 2011 Jul-Aug; 17(4): 229?235.