Lymphoepithelioma-Like Carcinoma of The Breast: Report of A Rare Case and Review of The Literature

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanser olup, 20-59 yaş arasında kanserden ölümlerin en sık nedenidir ¹. Kadınlarda yeni teşhis konulan kanserlerin üçte birinden, kanserden ölümlerin ise %l5'inden sorumludur ². Lenfoepitelyoma benzeri karsinom (LEBK) sıklıkla nazofarenks, mide, tükrük bezi ve timusta görülür ve çoğunlukla Ebstein-Barr virus (EBV) ile ilişkilidir. Kendine özgü histolojik paterni, stromaya masif lenfosit infiltrasyonu olan ve memenin çok nadir görülen malignitelerinden biridir ³.

Bu yazıda 67 yaşındaki kadın hastamızda saptadığımız meme LEBK olgusunu literatürde az sayıda bulunan veri ve bilgiler temelinde tartışmayı amaçladık.

Case Report

Altmış yedi yaşında postmenopozal, aile öyküsü olmayan, kadın hasta polikliniğimize sol koltuk altında ele gelen kitle şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede sol meme üst dış kadranda nodularite artışı ve sol aksillada 2 cm sert fikse lenf nodu mevcuttu. İlk olarak yapılan mamografide sol meme üst dış kadranda yaklaşık 22x16 mm boyutunda düzensiz konturlu Meme Görüntüleme-Raporlama ve Veri Sistemi (Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS))  sınıflamasına göre 4C kitle lezyonu izlendi (Şekil 1).

Şekil 1 Sol meme üst dış kadranda yaklaşık 22x16 mm boyutunda düzensiz konturlu BIRADS 4C kitle lezyonu

Ardından yapılan meme ultrasonografi (USG)’de mamografide tariflenen lokalizasyonda BI-RADS 5 hipoekoik kitle lezyonu izlendi. Sol aksillada büyüğü  25x21 mm boyutunda hipoekoik birkaç adet lenfadenopati (LAP) izlendi. Memedeki kitleye yönelik yapılan tru-cut biyopsi invaziv meme karsinomu olarak raporlandı. Uzak organ taramalarında  metastazı olmayan hastaya sol modifiye radikal mastektomi (MRM) yapıldı. Spesmene yapılan kesitlerde; meme dokusu içinde 1,8x1,7x1,6 cm ölçülerinde, nispeten iyi sınırlı, itici tarzda izlenen, nodülasyonlar yapan, lenfoplazmasiter iltihabi hücre infiltrasyonları içeren, hiperkromatik nükleuslu, dar sitoplazmalı, atipik epitelyal hücrelerce oluşturulmuş tümör izlendi (Şekil 2-4).

Şekil 2 Lenfoid stromada epiteliyal tümör adaları X 100 HematoksilenEozin

Şekil 3 Lenfoid stromada oldukça atipik epiteliyal hücrelerden oluşan kribriform/sinsityal tümör adası X 400 HematoksilenEozin

Şekil 4 Lenfoid stromada oldukça atipik epiteliyal hücrelerden oluşan, birbirleriyle birleşen sinsityal tümör adaları X 400 HematoksilenEozin

Aksilladan diseke edilen 13 adet lenf nodu reaktif özellikte olup 1 adet lenf nodunda ise ekstrakapsuler yayılımı bulunan tümör metastazı saptandı. Yapılan immünhistokimyasal boyamalarda; invaziv alanlarda GATA-3, ER ve PR ile boyanma izlenmedi. CK5/6 ile boyanan alanlar görüldü. C-erb-B2 skor 0 olarak bildirildi. Ki-67 proliferatif indeks %95 olarak saptandı (Şekil 5).

Şekil 5 Tümöral hücrelerde immünhistokimyasal olarak Ki 67 ile proliferatif aktivite artışı X 200

Tümör grade 3 olarak raporlandı ve histopatolojik ve immunhistokimyasal bulgular eşliğinde lenfoepitelyoma benzeri karsinom ile uyumlu bulundu. Ayrıca, yapılan boyamalarda EBV ve HPV negatif olarak raporlandı. Hasta adjuvan 6 kür siklofosfamid, antrasiklin tedavisi aldı. Radyoterapi almadı. Hasta postoperatif 36. ayında lokal veya sistemik nüks olmaksızın takip edilmektedir.

Discussion

Memenin LEBK’u son derece nadir görülen bir tümördür ve lenfoepitelioma ve lenfoepitelyal karsinom olarak da bilinir ³. Bu tümör,  meme dışında daha sıklıkla mesane, cilt, mide, akciğer, trakea, timus, nazofarenks ve kolonda görülür. Tükrük bezi, ösafagus, hepatobiliyer sistem ise nadir olarak görüldüğü diğer yerlerdir ^4,5. Regaud ve Schminke, LEBK’u 1921 de nazofarenkste belirgin bir lenfosittik infiltrasyona eşlik eden ve undiferansiye bir karsinom olarak tanımladılar ^6,7. Memede ilk defa Kumar ve ark. tarafından 1994 yılında tanımlanmıştır ve belirgin lenfositin eşlik ettiği küçük kümeler halinde veya minimal atipiye sahip dağınık halde tek tek dizilim gösteren, eozinofilik sitoplazmalı, neoplastik epitel hücrelerin varlığı temel morfolojik özellikler olarak belirlenmiştir ⁸. Morfolojik olarak en sık medüller karsinom ile karışır. Lenfositik infiltrasyon görüldüğü için lenfoma ve lenfoid komponentin eşlik ettiği duktal ve lobüler karsinomlar ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken diğer tanılardır.

Memenin LEBK’u makroskopik, mikroskopik ve klinik özellikler anlamında  medüller karsinom ile benzerlikler gösterir ⁹. Memenin medüller karsinomunda olduğu gibi LEBK’da da morfolojik olarak malign hücrelerde tipik veya atipik anaplazi gözlenmez ¹⁰. Medüller karsinom karakterestik olarak düzgün pürüzsüz yuvarlak kenarlı invazyon yapmaksızın çevre meme dokuları deplase eden bir yapıya sahipken, LEBK’da tümör hücreleri infiltratiftir ve genellikle çok pleomorfik değildir. Bu durum iki tümörün ayırıcı tanısını sağlayan en önemli özelliktir. Bizim vakamızın mikroskopik görüntüsünde tümör hücrelerinin itici tarzda infiltrasyon ve nodülasyon gösterdiği saptanmıştır.

LEBK’un lenfoma ve epitelyal invaziv meme karsinomu arasındaki ayırım için sitokeratin ve lenfosittik markerlar ile immünhistokimyasal boyama yapılmalıdır. LEBK hücrelerinde esasen iki histolojik patern vardır. Bunlar malign hücrelerin izole halde bulunduğu Schminke paterni ve yoğun lenfosittik infiltrasyonun eşlik ettiği ve malign hücrelerin adalar oluşturarak sinsisyal tarzda büyüme gösterdiği Regaud paternidir. Bu paternler arasında prognostik farklar yoktur ancak bu paternlerin tanınması lenfoid komponentin eşlik ettiği duktal ve lobüler karsinomlardan ayırıcı tanısı için yardımcı olur. Bazı yazarlar tek dağılmış neoplastik epitelyum hücrelerinin (Schmincke paterni) varlığı nedeniyle memenin LEBK’unun lobüler karsinomun bir alt tipi olarak tanımlanması gerektiğini bildirmişlerdir ⁸.

Bizim vakamızda immünhistokimyasal olarak, östrojen ve progesteron reseptörü ile GATA-3 antikoru invaziv meme karsinomlarında boyanma gösterebildiği için uygulanmıştır. Östrojen, progesteron resptörü ve Cerb B2 negatifliği tümörün triple negatif olduğunu göstermektedir. CK 5/6 tümörün epiteliyal orjinini destekleyen bir bulgu olduğu kadar, olguda sinsityal tümöral adalarda yer yer aktivitesi diffüz  CK5/6 pozitivitesi beklenen az diferansiye bir skuamöz hücreli karsinomdan ayırıcı tanıda faydalıdır. Ayrıca B belirteci olan CD20 ve T belirteci olan CD3 ile stromada lenfoid hücrelerin boyanmış olup tümör hücrelerinin boyanmaması lenfomayı ekarte etmede yardımcı olmuştur.

Ebstein-Barr virüs   birçok lenfoproliferatif bozuklukların patogenezinde rol oynadığı gibi ayrıca epitelyal neoplazilerde özellikle de farklılaşmamış nazofarengeal karsinom ve LEBK patogenezinde rol oynar ^11,12. Literatür gözden geçirildiğinde EBV ile nazofarengeal LEBK arasında güçlü ilişki gözlenmişken memenin LEBK ile bu ilişki gözlenmemiştir ¹³. Bizim vakamızda da EBV negatif olarak saptanmıştır.

LEBK’ların memenin en sık görülen epitelyal tümörleri olan invaziv duktal ve lobüler karsinomlara göre daha iyi prognoza sahip oldukları düşünülür. Literatürde bildirilen memenin LEBK’larının çoğunun düşük gradeli tümörler olduğu göze çarpmaktadır. Ancak bizim vakamızda tümör yüksek gradeli bir tümör olarak (Ki 67 proliferatif indeks %95) değerlendirilmiştir. Bu vaka bize memenin LEBK’nın yüksek gradeli olabileceğini göstermesi açısından değerlidir. Literatür araştırması yapıldığında bu tümörlerin büyük çoğunluğunun hormon reseptör ve Cerb B2 negatif tümörler olduğu görülmektedir. Bizim vakamız da reseptör durumu açısından triple negatif bir tümör olarak değerlendirilmiştir. Literatürdeki az sayıdaki vakanın uzun dönem takip sonuçları olmasa da takip süresi içerisinde 19. ayda  akciğer  metastazı saptanan tek bir olgu bildirilmiştir ¹⁴. Tanı koyabilmek için dikkatli bir morfolojik incelemeye ve immunhistokimyasal çalışmalara gerek duyulan bu tümörün perkütan biyopsi ile tanınması zordur. Tanı çoğunlukla mastektomi ya da lumpektomi spesmenlerinin incelenmesi ile konulmaktadır. Literatürde ince iğne biyopsisi ile tanı konulan tek bir olgu bildirilmiştir ¹⁵.

Sonuç olarak,  memenin LEBK’u özel bir patolojik varyant olarak tanımlanmalıdır. Genel anlamda iyi davranışlı bir tümör olarak kabul edilse de lenf bezi metastazı ve uzak metastaz yapabileceği ve yüksek gradeli tümörler olarak karşımıza çıkabileceği bilinmelidir. Adjuvan tedavi protokollerinin etkinliği açısından elimizde veri yoktur ancak cerrahi tedavi şekli klasik meme kanseri cerrahisinden farklı değildir.

References

1. Eroglu C, et al. Meme Kanseri Risk Değerlendirmesi: 5000 Olgu. International Journal of Hematology & Oncology/UHOD: Uluslararasi Hematoloji Onkoloji Dergisi. 2010; 20.2.
2. Lacey JR, et al. Recent trends in breast cancer incidence and mortality. Environmental and molecular mutagenesis. 2002; 39.2‐3: 82-88.
3. Abdou AG,Asaad N. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: cytological, histological, and ımmunohistochemical characteristics. Diagn Cytopathol. 2014; 43: 3-5.
4. Mejia EO, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: Diagnosis by core needle biopsy.  Breast J. 2009; 15:658-60.
5. Dadmanesh F, et al. Lymphoepithelioma-likecarcinoma of the breast: lack of evidenceof Epstein Barr virüs infection. Histopathology. 2001; 38, 54-61.
6. Schmincke  A.  On  the  subject  of  lymphoepithelial  tumours .  Beitr Pathol Anat. 1921; 68:161–70.
7. Regaud C, Reverchon L. A case of squamous epithelioma in  the body of the superior maxillary.  Rev Laryngol Otol  Rhinol.  1921; 42:369–78.
8. Kumar S, Kumar D. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. Mod Pathol. 1994; 7:129-31.
9. Jeong AK, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. J Ultrasound Med. 2010; 29:485-8.
10. Nio Y, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: A case report with a special analysis of an association with human papillomavirus. Anticancer  Res. 2012;32:1435-42.
11. Cristina S, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast. An unusual pattern of infiltrating lobular carcinoma. Virchows Arch. 2000; 437:198-202.
12. Dinniwell R, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the  breast: a diagnostic and therapeutic challenge. Curr Oncol. 2012; 19: e177-e183.
13. Suzuki I,  et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast presenting as breast abscess. World J Clin Oncol. 2014; 10:1107-12.
14. Kurose A, et al. Lymphoepithelioma-likecarcinoma of the breast. Report of a case with the first electronmicroscopic study and review of the literature. Virchows Arch. 2005; 447:653-9.
15. Trihia H, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the breast: cytological and histological features and review of the literature. Acta Cytol.  2012; 56:85-91.

Information Presentation

14. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi'nde poster bildiri olarak sunulmuştur (2017-Antalya).