Intestinal Phytobezoar After Gastric Surgery: A Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Bezoarlar, endojen ve ekzojen sebeplere bağlı gastrointestinal sistemde ortaya çıkan intraluminal yerleşimli sindirilemeyen içeriklerdir. Tarihçesine bakıldığında, ilk olarak 1779 yılında mide perforasyonlu ve peritonitli bir olgunun otopsisinde ortaya konmuştur ^1,2. Kendi arasında fitobezoar, trikobezoar, laktobezoar ve diğerleri olarak dört gruba ayrılan bezoarlar, intestinal obstürksiyonların % 0,4-4’lük bir kısmından sorumlu tutulmaktadır ^3,4. Gastrointestinal sistem haricinde, üriner sistem ve solunum sisteminde de karşımıza çıkabilmektedir. Fitobezoarlar mevzu bahis gruplar arasında en sık görülen tip olup, bizim olgumuzda da saptanmıştır. Trikobezoarlar ise adolesan yaştaki kızlarda görülmekte olup eşlik eden psikiyatrik hastalıklar ya da mental retardasyon ile ilişkilendirilmiştir. Bu hasta grubunun saç çekme (trikotillomania) ve saç yeme (trikofaji)’yi içeren psikolojik rahatsızlıkları bulunmaktadır. Kız kardeşinin saçını yutması sonucu trikobezoar saptanan bir erkek vaka da bildirilmiştir ⁵.

Tanı aşamasında öncelikli tercih edilen görüntüleme yöntemi direkt grafilerdir. Dilate barsak ansları ve hava sıvı seviyelenmeleri ileus tablosuna bağlı oluşur. İleri aşamada bilgisayarlı tomografiden (BT) de yararlanılabilir. Yüzen kitle imajı yaratan, yaygın hava dansiteli ve duvar ile ilişkisiz kitleler,  tanıda oldukça yardımcıdır. Bezoar varlığından şüphelenilen hastalarda endoskopik yaklaşımlar ise hem tanı hem de tedavi olanağı sağlar. Biz de bu yazımızda ileus tablosuna neden olmuş, radyolojik olarak tanı konulamayan bir fitobezoar olgusunu sunmayı amaçladık.

Case Report

Bir aydır mevcut olan bulantı, kusma ve 4 gündür gaita çıkışı olmaması nedenli acil servise başvuran 68 yaşında erkek hasta tarafımızca değerlendirildi. Mevcut kliniğe akut böbrek yetmezliği eşlik eden hastanın özgeçmişinde 20 yıl önceye ait peptik ülsere bağlı Billroth II operasyon hikayesi mevcut idi. Hastanın fizik muayenesinde batında yaygın hassasiyet, minimal distansiyon ve bağırsak anslarında  hiperaktivite saptandı. Laboratuvar değerlerinde beyaz küre yüksekliği (11600/uL) ve kreatin yüksekliği (7.35mg/dL) dışında anormal değer saptanmayan hastanın acil serviste çekilen kontrastsız batın tomografisinde; ileal ve distal jejunal anslardan başlayıp mideye kadar uzanan ileus hali ve ileri derecede dilate mide (Şekil 1) durumu mevcuttu.

Şekil 1 Acil servise geliş batın tomografisi

Klinik takibinde 3. gün sonunda batın distansiyonu artan, beyaz küre değerleri 26.000uL’e yükselen ve akut böbrek yetmezliği tablosu kontrol altına alınamayan hastaya kontrol ayakta direk batın grafisi çektirildi. Belirgin hava sıvı seviyelenmeleri gözlenmesi sonucunda (Şekil 2)  hastaya ileus nedenli tanısal laparotomi kararı verildi.

Şekil 2 Hastanın vaka öncesi ayakta çekilen direkt batın grafisi

Eksplorasyonda eski ameliyatına bağlı gastroenterostomili olduğu görülen hastanın ileoçekal valvdan 200 cm  proksimalde lümeni çepeçevre tıkayan ele gelen yabancı cisim palpe edildi. (Şekil 3) Mini insizyonla enterotomi yapıldı. Kitlenin fitobezoarla uyumlu olduğu görüldü (Şekil 4). Hasta ameliyat sonrası servis takibine alındı.

Şekil 3 İnce bağırsak ansını tıkayıcı lezyon

Şekil 4 Operasyon esnasında ince barsak ansından enterotomi ile çıkarılan fitobezoar

Discussion

Fitobezoarların etiyolojisinde sindirilemeyen lifli gıdalar büyük önem taşımakta ve bunların başında da Trabzon hurması, kabak, kereviz, kuru üzüm, pırasa gelmektedir. Bahsedilen diyetsel risk faktörlerine,  geçirilmiş gastrik cerrahi ve gastroparezi eşlik etmesi durumunda fitobezoar insidansı daha da artmaktadır. Bu nedenle fitobezoarlar günümüzde postgastrektomi sendromları arasında yerini almaktadır. Gastroparezi durumunda, gastrik motilite, asit sekresyonu azalmakta, mide boşalma süresi uzamaktadır. Ek olarak diyabetus mellitus, son dönem böbrek yetmezliği ve mekanik ventilatör ihtiyacı olan hastalarda da gastroparezi gelişebilmektedir. İkinci sık görülen grup olan trikobezoarlar özellikle adolesan yaşta görülmekte olup eşlik eden psikiyatrik hastalıklarla ilişkilendirilmiştir. Saç ve kıllara bağlı oluşan trikobezoarların etiyolojisinde intestinal motilite değişiklikleri rol almaktadır. Uzun saçlı kızlardaki trikobezoarlar Rapunzel sendromu olarak adlandırılmaktadır. Kız kardeşinin saçını yutması sonucu trikobezoar saptanan bir erkek trikobezoar vakası da bildirilmiştir ⁵. Laktobezoarlar süt tozlarından kaynaklanır ve infantil yaş grubunda meydana gelirler. Farmakobezoarlar, tabletler ve yarı akışkan yapıdaki ilaçlar nedeniyle oluşurlar. Sakız, kum gibi maddelerin sindirilememesi de bezoar oluşumuna neden olabilmektedir ⁵.

Bezoarlar özafagustan rektuma kadar tüm gastrointestinal sistemde yerleşebilirler ⁶. Asemptomatik seyredebilirler. Semptomatik olduklarında klinik prezentasyonunu sıklıkla intestinal obstrüksiyon olarak veren bezoarlar ek olarak yaptıkları bası sonucu gastrik ülser, mukoza irritasyonu, kanama ve perforasyona neden olabilirler. Fizik muayenede epigastrik bölgede “lamerton belirtisi” olarak bilinen kitle palpe edilebilir. Bizim olgumuzda da saptanmış olan fitobezoar, zengin selüloz içerikli lifli besinlerden oluşmaktadır. Fitobezoar gelişimine sebep olan gastrik cerrahiler arasında Billroth I, Billroth II, piloroplasti ve vagotomi operasyonları yer almaktadır. Bu cerrahilerin ardından %5-12 oranında bezoar görüldüğü bildirilmiştir ⁷. Gastrik cerrahiler günümüzde ülser tedavisinde proton pompa inhibitörü tercih edilmesine bağlı olarak azalmaktadır. Bu da bezoara bağlı görülen ileusların günümüzde insidansını azaltmaktadır. Geçirilmiş operasyonlar aynı zamanda hastaların mevcut tablolarının brid ileus şeklinde de değerlendirilmesine yol açmakta ve tanıda gecikme yaratabilmektedir. Takip ettiğimiz olguda da tanımlayıcı tomografi bulgularının ve akut karın bulgularının olmaması nedenli hasta öncelikli olarak konservatif takip edilmiştir. Radyolojik olarak ayakta direk batın grafileri kesin tanı koydurmamakla beraber baryumlu grafilerde saptanan intraluminal dolum defektleri tanıda karakteristiktir. Direkt grafinin tanıdaki oranı %17, sonografinin %88, bilgisayarlı tomografininki ise  %97’dir ⁸. Ek komplikasyon varlığında tomografinin tanıdaki yararı artmaktadır. Endoskopik yaklaşım gastrik bezoarlarda altın standart tanı yöntemi iken distalde yer alan bezoarlarda yararı yoktur. Aynı zamanda hacimce büyük bezoarların da endoskopi ile çıkarılmaları mümkün değildir. Bizim olgumuzda da fitobezoar tanısı vaka esnasında konulduğundan ve mevcut bezoar ince bağırsak yerleşimli olduğundan endoskopiden yararlanılamamıştır. Bu nedenle cerrahi prosedürler distal yerleşimli ve büyük hacimli bezoarlarda altın standart tanı ve tedavi yöntemidir. Cerrahi esnasında saptanan bezoarın milking ile çıkarılması alternatifler arasında yer almakla beraber, olgumuzdaki bezoarın sert yapıda olması nedeni ile bu işlem mümkün olmamış ve hastaya enterotomi yapılmıştır. Günümüzde endoskopik olarak çıkarılmaya uygun olmayan ve küçük hacime sahip bezoarlarda cerrahlar artık laparoskopik teknikleri tercih etmekte, minimal invaziv cerrahiye yönelmektedir ^1,9,11. Operasyonlara son verilmeden önce mutlaka ek bezoar varlığı kontrol edilmelidir. Aksi takdirde nüks olgu sıklığında artış saptanması mümkün olacaktır. Eryılmaz ve ark ¹⁰ ilk operasyondan 7 yıl sonra, Memon ve ark. ¹² 2 yıl sonra hastalarında nüks geliştiğini raporlamıştır. Nüks sıklığını azaltmada yapılması gerekenler başarılı bir cerrahi ve cerrahi sonrası mevcut nedenleri ortadan kaldırmaktır. Özellikle trikobezoarların etiyolojisinde psikolojik rahatsızlıklar yer aldığından, bu olgularda rekürrenslerin önüne geçmede uzun dönem psikiyatrik takipler önem arzeder. Fitobezoarların rekürrensini önlemede ise fakir lif içerikli bir diyet ön plana çıkar.

Sonuç olarak,  özellikle gastrik cerrahi geçirmiş ileus tablosu saptanan hastalarda bezoarlar akılda bulundurulmalı ve buna yönelik etiyolojik faktörler sorgulanmalıdır. Konservatif ya da cerrahi tedaviler sonrasında predispozan faktörlere ait önlemler alınmalıdır. Bizim olgumuzda konservatif tedaviye yanıt alınmaması nedeni ile  cerrahi enterotomi yöntemi tercih edilmiştir.

References

1. Naik S, et al. Rapunzel syndrome reviewed and redefined. Dig Surg. 2007;24:157-61.
2. Hatipoğlu S, Atlıhan A, Bayramoğlu E. Giant gastric trichobezoar: A case of Rapunzel’s syndrome and literature review. Adıyaman Üniv Sağlık Bilim Derg. 2015; 1(1):39-43.
3. Vitellas KM, Vaswani K, Bennett WF. Case 2. Small-bowel bezoar.  AJR Am   J Roentgenol. 2000 Sep;175(3):873; 876-8.
4. Ripollés T, et al. Gastrointestinal bezoars: Sonographics and CT characteristics. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:65-9.  . 
5. Hirugade ST, et al. Rapunzel syndrome with a long tail. Indian J Pediatr. 2001;68:895-6.
6. Ersan Y, et al. Cerrahi tedavi gerektiren mide bezoarları. Cerrahpaşa Tıp Dergisi. 2005; 36 (3):128-33.
7. Law GW, Lin D, Thomas R. Colonic phytobezoar as a rare cause of large bowel obstruction. BMJ Case Rep.  2015;2015. pii: bcr2014208493.
8. Yildirim T, et al. Small bowel obstruction due to phytobezoar: CT diagnosis. Eur Radiol. 2002;12(11):2659-61.
9. Groenewald CB, et al. A football-sized gastric mass in a healthy teen. Contemp Surg.  2006;62:5314.
10. Eryilmaz R, et al. A case of Rapunzel syndrome. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.  2004;10:260-3.
11. Castle SL, et al. Management of complicated gastric bezoars in children and adolescents. Isr Med Assoc.  J 2015;17(9):541-4.
12. Memon SA, et al. Recurrent Rapuzel syndrome-a case report. Med Sci Monit. 2003; 9: 92-4.