Carbonmonoxide poisonig and therapeutic erythrocyte apheresis: a case report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Gaz zehirlenmeleri içerisinde karbonmonoksit (CO) zehirlenmeleri mevsimsel olarak ülkemizde sıkça görülmektedir ¹. Hastalar, maruziyetin süresine göre farklı klinik tablo ile başvurmaktadırlar. Hafif başağrısı en sık görülen şikayet olup, bulantı, kusma, karın ağrısı, baygınlık ve şuur kaybı şikayetleri de görülebilir. Genel durumu kötü olan hastalara dolaşım, solunum desteği ve normobarik %100 oksijen gerekmektedir. Tanı amaçlı olarak kangazı ve karboksihemoglobin (COHb) düzeyi değerlendirilmelidir. Tedavide öncelikle %100 normobarik oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Bu tedaviyle düzeltilemeyen hastalara hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) uygulanmalıdır. HBO endikasyonları Tablo1' de belirtilmiştir ². Günümüzde henüz tedavi protokollerine geçmeyen, eritrosit değişimi prensibiyle yapılan eritrosit aferez tedavisi de olumlu sonuçlar vermektedir ^3,4.

Tablo 1 Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonları

Case Report

Elli üç yaşında bayan hasta soba zehirlenmesi sonrası gelişen şuur bozukluğu nedeniyle evinde 2 gün sonra bulunup acil servise getirildi. Hastanın genel durumu kötü, şuuru kapalı, Glaskow koma skoru (GKS): 10, tansiyon arteryel : 100/70 mmHg, nabız: 110/dak, solunum: 45/dak, sPO2: 85 idi. Akciğer bazallerinde ralleri mevcut olan hastanın diğer fizik muayene bulguları normaldi. Laboratuvar değerlerinde: Beyaz küre:19,510^3/µL (4,6 - 10,2), Hemoglobin:15,2 g/dL (12,2 - 18,1), Hemotokrit: 44,3%(37,7 - 53,7), Platelet 333 10^3/µL (142 - 424), Glukoz: 240 mg/dl (65-110), Üre/kreatinin:59/0,88, AST/ALT: 87/32 U/L (5 - 40), Na:138 mmol/L (136  -  146), K: 4,0 mmol/L (3,5 - 5.1), T-bil/d-bil:0,6/0,07 mg/dl (0,2 - 1,2/ 0 - 0,2), Troponin I: 8,9ng/ml (0-0,04) olarak tespit edildi. Kan gazında pH: 7,21, PO2: 70 mmHg, pCO2:60 mmHg, lactat: 11,0 mmol/L idi. COHb düzeyi bakılamayan hastanın akciğer grafisi, elektrokardiyografisi ve beyin tomografisi normal olarak değerlendirildi. Acil gözlemde noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tedavisi başlandı. Bir saatlik takibinde genel durumu ve kliniği düzelmeyen hastaya dahiliye konsultasyonu istendi. Destek tedavi amaçlı 2 saat süresince 4 ünite eritrosit değişimi uygulaması önerildi. Eritrosit değişimi sonrası hasta entübe edilerek destek tedavi amaçlı mekanik ventilatöre bağlandı.

Dahiliye yoğun bakımda takibe alınan hastaya kardiak etkilenimin değerlendirilmesi amaçlı transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapıldı. Ejeksiyon fraksiyonu %40 ve sol ventrikül hipokinetik olarak görüldü. Hastaya tedavi amaçlı asetil salisilik asit 100mg 1x1, düşük molekül ağırlıklı heparin 0.6 2x1, dopamin 10 micgr/kg/dk, sefalosporin 1gr 2x1, dekzometazon 8mg 4x1, osmotik diüretik 100cc 2x1 tedavisi eklendi. Hastanın 2. ve 3. gün kangazı ve rutin takiplerine devam edildi. Genel durumu düzelen, solunumu yeterli olan, kangazı normale dönen hasta 4. gün ventilatörden ayrıldı. Kontrol laboratuvar değerlerinde ve takiplerinde düzelme saptanan hasta, 6. gününde önerilerle ve onam alınarak taburcu edildi.

Discussion

CO zehirlenmesi acil müdahale edilmediğinde ölümle sonuçlanabilen bir durumdur. Özellikle ülkemizde kış aylarında ısınma sistemindeki yetersizlik, dikkatsizlik ve olumsuzluklar ilk sıradadır ⁵. CO?e maruziyet süresi, solunan havanın miktarı ve kişinin sağlık durumu hastanın kliniğini belirler ⁶. CO,  kalp ve damar, solunum, sindirim, hematopoetik, endokrin, cilt, göz ve merkezi sinir sistemini etkileyebilir. Bu bulgular,  derecesine göre,  CO zehirlenmesine özgün olmayan bulgulardan, komaya kadar değişkenlik gösteren çeşitli bulgulardır ^7,8. Takip ettiğimiz hastada da sobadan sızan dumana iki gün boyunca maruziyet öyküsü mevcuttu. Hastada kardiak, solunum ve merkezi sinir sistemi etkilenmesi mevcuttu.

Akut CO zehirlenmelerinde HBO tedavi endikasyonu gereken hastalar hemen tedavi edilmelidir. Ancak,  ülkemizde,  HBO tedavi merkezlerinin yetersizliği ve ulaşım zorluğu farklı tedavi yöntemlerinin gerekliliğini ortaya koymaktadır ³. HBO tedavi endikasyonu olan ancak sevki sağlanamayan hastaya eritrosit değişimi ve mekanik ventilatör ile solunum desteği tedavisi sağlandı.

CO kana geçtikten sonra % 85 oranında hemoglobine bağlanarak etki göstermektedir. CO ile bağlanan eritrositin oksijen taşıma yeteneği düşmektedir. Bu nedenle CO ile etkilenmiş eritrositler kandan uzaklaştırılmalı ve yerine temiz eritrositler kullanılmalıdır. Eritrosit aferez tedavisi (therapeutic red cell-exchange=TREX) Amerikan Aferez Derneği (American Society for Apheresis)?ne göre,  kategori ³ (kanıtlar yetersiz) olarak kabul edilmiş ve henüz kılavuz kitaplar ve tedavi protokollerinde yer almamaktadır ^3,9,10. Bu nedenle,  olgu çalışmalarının sayıları arttırılarak tedavi protokollerinin düzenlenmesi gerekmektedir. Bizim de hastaya uyguladığımız 4 ünite eritrosit aferez uygulamasının hastada olumlu sonuçlar verdiği görüldü.

Sonuç olarak,  HBO tedavisinin ülkemizde imkanların yetersiz olması nedeniyle uygulanabilirliği zor bir tedavidir. Eritrosit aferezi ve solunum desteği tedavisi, oksijen tedavisi ile düzelmeyen hastalarda daha kolay uygulanabilecek hayat kurtarıcı alternatif tedavi yöntemleridir.

Acknowledgement

Olgunun takibinde ve danışmanlıkta emeği geçen Koca Calışkan, Mehmet Duru, Hasan Kaya, Zeynep Kekec ve Veyis Tasın?a teşekkür ederiz.

References

1. Akköse S, ve ark. An analysis of carbon monoxide poisoning cases in Bursa, Turkey. East Mediterr Health J.  2010; 16(1): 101-6.
2. Yürüktümen A. Karbonmonoksit zehirlenmesi. Editör: Satar S . Acilde Klinik Toksikoloji. Adana: Nobel Kitabevi; 2009. 577-9.
3. Celikdemir A, ve ark. Treatment of acute carbon-monoxide poisoning with therapeutic erythrocytapheresis: Clinical effects and results in 17 victims. Transfusion and Apheresis Science 2010; 43(1): 327?9.
4. Zengin S, ve ark. Therapeutic red cell exchange for severe carbon monoxide poisoning. J Clin Apher.  2013; 28(5): 337?40.
5. Aslan Ş, ve ark. Karbon monoksit zehirlenmeli hastalarda iskemik miyokardiyal hasarın araştırılması. Anadolu Kardiyoloji Dergisi.  2005; 5(1): 189?93.
6. Raub JA. Health effects of exposure to ambient carbon monoxide. Global Change Science.  1999;1(1): 331?51.
7. Şahan M, Yaşaran I, Karakuş A. A demonstrative carbon monoxide intoxication. J Clin   Anal Med.  2014; 1(1): 1.
8. Hajsadeghi S, et al. Electrocardiographic findings and serum troponin I in carbon monoxide poisoned patients. Acta Med Iran.  2012; 50(3):185-91.
9. Smith JW, Weinstein R, Hillyer KL. Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories endorsed by AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion.  2003; 43(6):820-2.
10. Karakuş A, Kuvandık G, Çilli H. Karbonmonoksit zehirlenmeleri. Editör: Karakuş A. Gaz Zehirlenmeleri. Ankara: Derman Tıbbi Yayıncılık; 2015:1-8.

Information Presentation

Avrasya (EurAsian 2012) Acil Tıp  Kongresi.  19 - 22 Eylül 2012, Antalya, Türkiye.