Osteogenesis Imperfecta and Pregnancy: A Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Osteogenesiz imperfekta (Oİ), artmış kemik frajilitesi, düşük kemik kitlesi, tekrarlayan kırıklar, kısa boy ve iskelet deformiteleri ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır ¹. Toplumda insidansı 1/10000, gebelikte insidansı ise 1/25000-30000?dir ². Oİ Tip I kollajenin sentezinde ve yapısında bozukluklar ile ilişkilidir ¹. Tip I kollajen kemik dışında deri, tendon, diş ve skleralarda da bulunur. Bu nedenle Oİ iskelet sistemi tutulumu yanı sıra hipertermi, mavi sklera, otoskleroza bağlı işitme kaybı, bozuk diş yapısı, trombosit disfonksiyonu, kalp kapak hastalığı, eklem gevşekliği ve deride incelme gibi birçok sistem tutulumunun eşlik ettiği bir sendromdur ³. Oİ?lı kadınların gebelikleri bu sendroma özgü risklerden dolayı yüksek riskli gebelik grubunda yer alır ⁴. Bu olgu sunumunda Oİ tanısı olan gebe bir kadın sunularak hastalığın gebelik seyrine etkilerini ve gebelik yönetimini literatür eşliğinde tartışmak istedik.

Case Report

Otuz dokuz yaşında, tip IV Oİ tanılı hastada gebelik saptanması üzerine perinatoloji poliklinik takibine alındı. Özgeçmişinde hastada 5 yaşından itibaren multipl kemik kırıkları ve kırık nedeni ile 2 kez operasyon öyküsü mevcuttu. Aile öyküsünde bir özellik yoktu. Fizik muayenesinde mavi sklera, görme kaybı, kısa boy (120cm), skolyoz ve desteksiz yürümede güçlük mevcuttu. İlaç kullanım öyküsünde hipotiroidi için levotiroksin (levotiron 100 mg/ gün), D vitamini (800 IU/gün), kalsiyum (1000 mg/gün) ve demir preparatı kullanmakta idi. Hastanın ilk gebeliği idi. Annede yapılan genetik analizde COL1A1 ve COL1A2 geninde mutasyon saptanmadı. Yapılan obstetrik ultrasonografik incelemede 12 haftalık, normal ense kalınlığı (nuchal translucency (NT)  ölçümü olan canlı tek fetus saptandı. İkili test sonucu düşük riskli çıkan hastanın ikinci trimester alfa feta protein (AFP) düzeyi de normal sınırlarda saptandı. Annede mutasyon saptanmadığı için prenatal tanı amaçlı invazif testler önerilmedi. 22. haftada yapılan ayrıntılı fetal ultrasonografide son adet tarihi ile uyumlu anatomik ve morfolojik olarak normal fetus izlendi. Fetüste Oİ lehine hipomineralizasyon ve kemik kırığı saptanmadı. Hastanın yapılan rutin laboratuvar testlerinde patolojik bulgu saptanmadı. Oral glikoz tolerans testi (75 gram) normal sınırlarda idi. Endokrinoloji ve ortopedi konsültasyonu sonrası artmış kırık riski nedeni ile sezaryen doğum önerildi. 30. haftada ağrı şikayeti ile başvuran hastanın yapılan ultranografisinde gebelik haftası ile uyumlu canlı, normal fetus izlendi. Servikal uzunluk 24 mm ve hafif hunileşme mevcut idi. Kardiyotokogramda  uterin kontraksiyonlar saptandı. Vajinal muayenede serviks 2 cm dilate, minimal efase idi. Erken doğum tehdidi tanısı ile hasta hospitalize edildi ve fetal akciğer matürasyonu için betametazon (Celeston amp 2x2, 24 saat ara ile) uygulandı. Hidrasyon ile kontraksiyonları gerilemeyen hastaya kalsiyum kanal blokeri (Nidilat kapsül 10 mg 6x1) ile tokolitik tedavi başlandı. 72 saat sonra kontraksiyonları gerileyen hastada tokolitik tedavi kesildi ve hasta kontraksiyon takibine alındı. 34. haftada yapılan ultrasonografide gebelik haftası ile uyumlu sağlıklı fetus izlendi, amniyon mayi normal sınırın üstünde ve Doppler ölçümleri normal idi. Kan şekeri kontrollerinde tokluk kan şekerleri yüksek saptanan hastaya diyet başlandı. Diyet ile kan şekerleri regüle oldu. Kan şekeri dışında laboratuvar testlerinde gebelik boyunca patolojik bulgu saptanmadı. 36. haftada suyu gelen hasta sezaryen ile 2420 gr, APGAR skorları 1. dakika 7 ve 5. dakika 7 olan canlı erkek bebek doğurdu. Hastanın transferi ve operasyonu sırasında iatrojenik kırık riskini minimize etmek için oldukça dikkat edildi. Skolyoz nedeni ile genel anestezi tercih edildi, anestezi ve doğuma bağlı operasyon sırasında ve sonrasında bir komplikasyon gelişmedi. Annede gebelik süresince, doğumda ve doğum sonrasında yeni kırık oluşmadı. Solunum sıkıntısı olan bebek takip ve tedavi amaçlı yeni doğan yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Bebeğin fizik muayenesi normal idi. Rutin kan tetkikleri normal olan bebekten Oİ için gen analizi gönderildi. Bebeğin çekilen babygram, işitme testi ve ultrasonografik incelemeleri normal idi. Göz konsültasyonunda mavi sklera saptanmadı. Spontan küvöz içi takip edilen bebeğin postpartum 3. saatte solunum sıkıntısı düzeldi, fototerapi ihtiyacı olmadı, tiroid fonksiyon testleri normaldi. Bebeğin gen analizi normal saptandı. Pospartum 6. günde anne ve bebek bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildi.

Discussion

Osteogenesiz imperfektalı hastalar tip I kollajenden zengin dokulardaki defektlere bağlı belirtiler gösterirler. Bunlar, tekrarlanan kırıklar, mavi sklera, işitme kaybı, gelişim bozuklukları, eklem gevşekliği ve dentinogenesis imperfektadır ³. Klinik ve radyolojik bulgulara göre Oİ dört tipe ayrılmıştır ⁵. Son yıllarda saptanan değişik mutasyonlarla bu sayı on bire çıkmıştır ⁵. Kalıtım şekli Oİ tip I-V arası otozomal dominant, tip VI ve VII?de otozomal resesiftir ¹. Hafif- orta derecede ekstremite deformiteleri ve değişken boy kısalığı gösteren hastalar tip IV olarak sınıflandırılmaktadır. Hastamız tip IV tanısı almıştı, orta derecede deformasyonlara sahipti, mavi sklera ve boy kısalığı mevcuttu.

Ailede Oİ ve COL1A1 and COL1A2 geninde mutasyon tespit edilmişse moleküler genetik testler ile prenatal tanı testleri önerilmelidir ^1,6. Moleküler genetik testler ile tip I kollajen bozukluklarının % 90?ı saptanabilir ¹. Tip I kollajeni kodlayan genlerde mutasyon saptanması Oİ tanısını desteklerken, mutasyon saptanmaması tanıyı dışlamamaktadır  ¹. Negatif sonuç nedenleri tip I kollajen mutasyonu olduğu halde saptanamamış olması veya tip I kollajen mutasyonu olmayan Oİ tipinin olmasıdır. Hastamızda COL1A1 ve COL1A2 genlerde mutasyon saptanmadığı için prenatal tanı testleri önerilmemiş, bebekte yeni doğan döneminde yapılan COL1A1 ve COL1A2 gen analizi normal çıkmıştır.

Osteogenesiz imperfekta öyküsü olan hastalarda 11-14. hafta ultrasonografik  incelemesinde NT ölçümlerinin artmış olması fetusun ilerleyen gebelik haftalarında Oİ bulguları için taranmasını gerektirir ⁷. Olgumuzun NT ölçümü normal sınırlarda idi. 20. haftadan önce yapılan prenatal ultrasonografik  incelemesinde fetal Oİ letal ve şiddetli formları genellikle tanınmaktadır ⁴. Daha hafif formları ise gebeliğin ilerleyen dönemlerinde fetusta uzun kemiklerin kısalması, uzun kemiklerin akustik gölgelenmesinin azalması ve fetal kemik kırıkları ile saptanabilir. Hastamızda gebeliği boyunca ultrasonografik fetal anormal bulgular saptanmamış, yeni doğan muayenesi de normal bulunmuştur.

Osteogenesiz imperfektalı hastalarda gebelik sırasında yeni fraktür gelişimi ve deformitelere bağlı kas-iskelet sistemi ağrılarında artış olabilir ¹. Hastamız gebelikte bu risklere maruz kalmamıştır. Oİ?li hastalarda trombosit agregasyonundaki bozukluklara bağlı kanama sorunları ve kardiyovasküler anormallikler de gebelikte riski arttıran faktörlerdir ⁸. Hastamızın trombosit fonksiyon testleri normaldi, sezaryen sırasında ve sonrasında kanama diatezi gözlenmedi.

Osteogenesiz imperfektalı hastalar doğum sırasında ve sonrasında myometriyumda azalmış kollajenin neden olabileceği uterin rüptür, atoni, trombosit adezyon anormallikleri ve artmış kapiller damar frajilitesinden kaynaklanan kanama meyli nedeni ile yüksek riskli gebelik grubunda yer alır ^1,9. Oİ?lı hastalara obstetrik indikasyonlar, pelvik deformiteler, sefalopelvik uyumsuzluk ve artmış kırık riski mevcut ise sezaryen önerilmektedir. Olgumuzda annede artmış kırık riski ve baş pelvis uygunsuzluğu nedeniyle sezaryen doğum tercih edildi.

Osteogenesiz imperfektalı gebelerde genel, spinal ve epidural anestezi uygulamaları başarı ile yapılabilmektedir ^4,10. Eğer kanama diatezi, ciddi kemik deformiteleri veya kifoskolyozu yoksa rejyonel (spinal veya epidural)anestezi tercih edilmelidir ¹⁰. Mikrognati, dentinogenesiz imperfekta, unstabil servikal omurlar, restriktif akciğer hastalığı varlığı, toraks kafesi deformiteleri ve skolyoz hastalarda anestezi için riski arttıran faktörlerdir ^4.10. Bu nedenle,  Oİ?lı hastalarda entübasyon güçlüğü ve entübasyon sırasında mandibula, sevikal vertebra, diş kırıkları normal popülasyona oranla daha sık görülmektedir. Genel anestezi alan Oİ tanılı hastalar malign hipertermi gelişimine meyillidir. Muhtemelen hastalığın neden olduğu metabolizma artışı yanısıra inhalasyon ajanları ve süksinilkolin gibi kas gevşeticiler de malign hipertermi riskini arttırmaktadır ^4,10,11. Hastalarda devamlı ısı monitorizasyonu yapılmalı ve gerektiğinde müdahale edebilecek donanım ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. Hastamızda,  skolyoz varlığı genel anestezi tercih edimesine neden olmuş, anesteziye bağlı bir komplikasyon gelişmemiştir.

Yukarıda bahsedilen nedenlerden dolayı Oİ tanılı gebelikler yüksek risklidir.  Bu gebelerin multidisipliner bir ekibin olduğu merkezlerde takip edilmesi uygun olur.

References

1. Hekimsoy Z. Osteogenezis imperfekta. Turkiye Klinikleri J Endocrin.  2009;4(3):85-91.
2. Anderer G, Hellmeyer L, Hadji P. Clinical management of a pregnant patient with type I osteogenesis imperfecta using quantitative ultrasonometry--a case report. Ultraschall Med. 2008 Apr;29(2):201-4.
3. Göçer H, et al. Osteogenezis imperfektalı hastada intramedüller çivi ile kırık ve deformite tedavisi. Haseki Tıp Bülteni.  2014;52:126-9.
4. Sezer SD, et al. Osteogenezis imperfekta hastası gebe kadın. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst. 2011;21(1):62-5.
5. Womack J. Osteogenesis imperfecta types I-XI: Implications for the neonatal nurse.  Adv Neonatal Care.  2014;14(5):309-15.
6. Shapiro JE, et al. Prenatal diagnosis of lethal perinatal osteogenesis imperfecta (OI type II). J Pediatr.  1982;100(1):127-33.
7. Hsieh CT, et al. Fetus with osteogenesis imperfecta presenting as increased nuchal translucency thickness in the first trimester. J Clin Ultrasound.  2008;36(2):119-22.
8. Carlson JW, Harlass FE. Management of osteogenesis imperfecta in pregnancy. A case report. J Reprod Med.  1993;38(3):228-32.
9. Rocke DA, Moodley J. Trauma and orthopedic problems. In: Datta, S ed. Anesthetic and obstetric management of high-risk pregnancy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1996:296?310.
10. Gültop F,  et al.  Oteogenezis imperfekta?lı bir gebeye anestezik yaklaşım: Olgu sunumu. Turkish Medical Journal.  2010;4(3):137-41.
11. Furderer S, Stanek A, Karbowski A, Eckardt A. Intraoperative hyperpyrexia in patients with osteogenesis imperfecta. Z Orthop Ihre Grenzgeb.  2000; 138(2):136-9.