Turkish abstract

Introduction

Son zamanlarda helicobacter pylori eradikasyon tedavisi sayesinde, komplike olmayan peptik ülser (PÜ) hastalığının insidans ve prevelansında azalma olmasına karşın, aynı azalma kanama, perforasyon ve obstrüksiyon gibi komplikasyonlarında görülmemektedir ¹. Ülkemizde yapılan bir çalışmada, PÜP?ün (%2-10), kanama ve obstrüksiyondan daha sık görüldüğü ve PÜ ilişkili ölümlerin %70?den fazlasını oluşturduğu bildirilmektedir ¹. Hayatı tehdit eden bu komplikasyonda tanı çoğunlukla tahta karın gibi fizik muayene bulgusu ve direkt grafilerde tesbit edilen diyafragma altında serbest hava görüntüsüyle kolayca konulabilir. Ancak bazen klinik muayenede ve radyolojik görüntülemelerle tesbit edilemeyen kapalı perforasyonlarla karşılaşılabilinir. Bu çalışmanın amacı, intraoperatif perforasyon şüphesi oluştuğunda ve perforasyon odağının bulunamadığı güç durumlarda, metilen mavisini kolaylıkla ve güvenle kullanılabileceğini hatırlatmaktır.

Case Report

Elli dört yaşında erkek hasta, acil servise 5-6 saatlik karın ağrısı, nefes darlığı ve ishal öyküsüyle başvuruyor. Karın muayenesinde sol alt kadranda ve lumbar bölgede hassasiyet mevcuttu. Defans ve rebound yoktu. Hastanın laboratuvar, tam idrar tetkiki, radyolojik görüntüleme tetkikleri olağandı (Şekil 1). 

Şekil 1 Başvuru anındaki a)Akciğer grafisi b)ADKG

Hastanın nefes darlığı nedeniyle çekilen dinamik toraks tomografisinde patoloji görülmedi. Karın ultrasonografisinde koledokun 8mm ölçülmesi dışında patoloji saptanmayan hastaya tüm abdomen tomografisi çekildi. Karın tomografisinde pelviste minimal asit karakterde mayi saptandı. Şikayeti devam eden hasta gastroenterit ön tanısıyla yatırılarak medikal tedaviye başlandı ve izlem altına alındı. İntravenöz hidrasyon, analjezik (non-steroid antiinflamatuar) ve spasmolitik tedavi uygulandı. Gaita mikroskopisi çalışılarak, yoğun lökosit görülmesi üzerine tedaviye metranidazol eklendi. Yatışının 2. gününde karın ağrısı yaygınlaştı, konstipasyon başladı ve lökositoz gelişen hastada ayakta direkt karın grafisinde ileus tablosunun görülmesi üzerine laparotomi kararı verildi (Şekil 2).

Şekil 2 Yatışının 2.günde ADKG

Kısmi göbek üstü ve kısmi göbek altı kesi ile karına girildi. Ameliyat sırasında ince bağırsaklarda yaygın dilatasyon olduğu görüldü. Pelviste, parakolik alanlarda fibrinli, sarı renkli, kirli serbest sıvı mevcuttu. Aspire edildi. İnce bağırsaklar ve kolonda patoloji saptanmadı ve kesi ksifoide uzatıldı. Mide ve çevre dokularda yoğun fibrinli psödomembran mevcuttu. Perforasyon odağı saptanamadı. Gastrokolik ligament açıldı, mide poterioru olağandı, Kocher manevrası yapıldı ve duodenum posterioru normaldi. Bunun üzerine hastanın nazogastrik kateterinden 100 ml steril metilen mavisi anestezi tarafından verildi. Duodenum 1. kısımda 2-3 mm?lik küçük bir perforasyon odağı saptandı (Şekil 3). 

Şekil 3  Peroperatif nazogastrik kateterden metilen mavisi verildikten sonra duodenum 1. kıta ön yüzde saptanan perforasyon alanı (Sarı daire ile işaretli alan).

Perforasyon, modifiye Graham yöntemiyle başarılı bir şekilde onarıldı. Hastanın ameliyat sonrası  sorunsuz seyretti ve hasta 5. günde herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edildi. 

Discussion

Peptik ülser hastalığının insidası son yıllarda azalmasına ragmen peptik ülser komplikasyonlarında bir düşme olmamıştır ². Peptik ülser perforasyonu (PÜP), ülser hastalığının ikinci en sık karşılaşılan komplikasyonu olup ve geç teşhis durumunda morbiditesinde ve mortalitesinde önemli artış olabilen acil cerrahi müdahale gerektiren bir durumdur. Bazı yayınlarda hastaların üçte birinde ani başlayan karın ağrısı, karında yaygın hassasiyet, defans ve tahta karın gibi tipik perforasyon bulgusu vermediği belirtilmektedir ^3,4. Böyle durumlarda laboratuvar ve radyolojik tetkikler tanıda yardımcı olmaktadır. Hastamızda  başvuru anında akut karın bulguları yoktu ve radyolojik değerlendirmelerden röntgende, diyafragma altı serbest hava saptanmadı, ultrasonografide serbest mayi gözlenmedi. Yani başvuru anında görüntüleme yöntemleri yetersiz kaldı. Literatürde de radyolojik olarak X-ray görüntülemede, direkt karın ve akciğer grafisinin duyarlılığı %30-85 olup oldukça geniş bir aralıktadır ⁵. Ultrasonografi, direkt grafilerden daha duyarlı olmakla birlikte en duyarlı görüntüleme %70-98 ile bilgisayarlı tomografidir ³. Ancak altın standart tanı yöntemi olarak laparotomi günümüzde yerini korumaktadır ⁶.   Hastamızda da yatışının 2. günü fizik muayenede peritonit geliştiği için acil cerrahi tedavisi uygulanarak tanı konulmuştur.

Bazı olgularda laparotomide  PÜP?unda olması beklenen yaygın gastrointestinal içeriğin olmaması, perforasyon odağının saptanamaması gibi güç durumlar yaratabilmektedir.

İntraoperatif perforasyon odağı saptanamadığında,  Kocher maverası ve gastrokolik ligment açılarak mide ve duodenum incelenmelidir. Bu tür işlemlere rağmen saptanamayan durumlarda, kapalı PÜP tanısını koymada veya dışlamada cerrahi bir çok prosedürde, oldukça yaygın kullanılan, ucuz elde edilebilen ve düşük maliyeti olan metilen mavisi uygulanabilir. Hastamızda  karın içi fibrinli kirli içerik olduğu için perforasyon odağı aradık. Gastro kolik ligament açıldı ve Kocher manevrası ile dodenum ve mide incelendi,  patoloji saptanmadı. Ancak metilen mavisi nazogastrik kateterden verildikten sonra duodenum 1. kısım  ön yüzdeki perforasyon saptandı ve onarıldı.

Sonuç

Kapalı ülser perforasyonu geç dönemde akut batın bulgusu oluşturabilir. İntraoperatif şüphe durumunda metilen mavisi uygulaması ile PÜP tanısı koyulup,  lokalizasyonu saptanabilir. 

References

1. Güzel H, et al. Peptic ulcer complications requiring surgery: what has changed in the last 50 years in Turkey. Turk J Gastroenterol. 2014; 25 (2): 152-5.
2. Wysocki A, Budzynski P, Kulawik J, Dro?zd?zW. Changes in the localization of perforated peptic ulcer and its relation to gender and age of the patients throughout the last 45 years. World J Surg. 2011; 35: 811?6.
3. Thorsen K, et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg.  2011; 15: 1329?35.
4. Suriya C, Kasatpibal N, KunaviktikulW, Kayee T. Diagnostic indicators for peptic ulcer perforation at a tertiary care hospital in Thailand. Clin Exp Gastroenterol.  2011; 4: 283?9.
5. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010; 27: 161?9.
6. de Rijk NX, Sanders FB, Boereboom FT, Haas LE. Is there free air in the abdomen? A false impression of a pneumoperitoneum. Neth J Med. 2014; 72 (4): 228-32.