Giant Iliac Artery Aneurysm

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Ana iliak arter anevrizmaları tüm intrabdominal  anevrizmaların %2 ile 7 ?sini oluşturur ¹. Bu anevrizmalar çoğunlukla abdominal aort anevrizmaları ile birlikte bulunur. İzole iliak arter anevrizmaları ise daha seyrek gözlenirler . Semptomsuz bir şekilde büyüyebilir ve rüptür riskleri fazladır. Bu anevrizmaların çevre dokulara bası ve erozyon ile ilişkili semptomları çok geç dönemde ortaya çıktığı için, rüptür riski yüksektir. Literatürde  izole iliak arter anevrizması olan hastalarda progresif genişleme sonucunda %14-70 oranında rüptür gözlendiği bildirilmektedir ².  Bu hastaların başlıca yakınmaları karın ağrısı, kladikasyon, genitoüriner ve nörolojik yakınmalardır.

Case Report

Karın ağrısı ve hematüri şikayetleri ile başvurduğu dış merkezde iliak arter anevrizması tanısı koyularak kliniğimize sevkedilen 75 yaşında erkek hasta kliniğimize yatırıldı.  Hastanın özgeçmişinde mesane kanseri, sol hemipleji  ve 30 yıl boyunca günde 1 paket sigara içme öyküsü mevcuttu. Hastaya kliniğimizce 2007 yılında infrarenal bölgeden başlayan, yaklaşık 7.0 cm çapa ulaşan abdominal aort anevrizması için elektif şartlarda endovasküler stent-greft implantasyonu yapıldığı ve sol ana iliak arterdeki 2,2 cm?lik anevrizma açısından takip önerildiği öğrenildi. Bununla birlikte hastanın, son 2 yıldır kontrollere gelmediği tespit edildi. Hastanın çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) anjiografisinde sol ana iliak ve sol eksternal iliak arterde 16 cm?lik segmentte11 cm çapa ulaşan anevrizmatik dilatasyon tespit edildi (Şekil 1-2). Hastanın ileri yaşı ve eşlik eden ek hastalıklarının yapılacak açık cerrahinin morbidite ve mortalite riskini arttıracağı düşünülerek  hastaya yeni bir endovasküler girişim planlandı.

Şekil 1 Abdominal aortadaki stent ?greft ve sol iliak arter anevrizmasının BT( Bilgisayarlı tomografi) anjiografi görüntüsü

Şekil 2 Sol ana iliak arter anevrizmasının BT ( Bilgisayarlı tomografi) anjiografi görüntüsü

Hazırlıkları tamamlanan hastaya lokal anestezi altında eski stentin soldaki bacağının içerisine 18x140mm (Advanta v12  stent graft) stent greft yerleştirildi.(Resim 3-4)

Şekil 3 Hastanın perioperatif işlem öncesi anjiografi görüntüsü

Şekil 4 Hastanın perioperatif işlem sonrası anjiografi görüntüsü

İşlem sonrası  yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastanın takiplerinde vital bulgularının stabil seyretmesi üzerine 3. gün kalp damar cerrahi servisine alındı. Periferik nabızları mevcut ve karın ağrısı  geçmiş olan hasta kalp damar cerrahisi yönünden sorunsuz olarak  üroloji bölümüne devir edildi. Hastaya taburculuk sonrası poliklinik kontrolü önerildi.

Discussion

Çapı 3,0 cm? den daha geniş asemptomatik, semptomatik ya da rüptüre iliak arter anevrizmaları cerrahi veya endovasküler onarımla tedavi edilirler ³. Açık cerrahi olarak greft interpozisyonu ile yapılan anevrizmorafi en sık tercih edilen yöntemdir ¹. Akciğer, kalp ve karaciğer hastalığı gibi komorbid durumlar mevcut ise mortalite ve morbidite açısından cerrahi ciddi oranda risk taşımaktadır. Böyle durumlarda endovasküler girişimlerin tercih edilmesi düşünülebilir. Özellikle ileri derecede kronik obstruktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı ve önceden geçirilmiş pelvik ve karıniçi operasyon öyküsü olan hastalar endovasküler stent-greft endikasyonu olan hasta grubunu içermektedir. Ancak tıkayıcı iliak arter hastalığı ve iliak arterin ileri derecede tortiyoze olduğu durumlar kontrendikasyon oluşturmamakla beraber, komplikasyon oranını arttırabileceğinden açık cerrahi ilk seçenek olarak düşünülebilir ?.

İliak arter anevrizmalarının doğal seyri ile ilgili en açıklayıcı retrospektif taramalarda çapı 3,0 cm?nin altındaki anevrizmalarda genişleme hızı yavaş olarak bulunmuştur (0,11mm/yıl). Çapı 3 cm ve üstünde olan infrarenal abdominal aort (İAA)?larında ise genişleme hızı, abdominal aort anevrizma (AAA)?ları genişleme hızına benzer olarak daha yüksektir (26mm/yıl)?. İliak arter anevrizmaların müdahale sınırında olanlarında hastaların altı aylık aralarla B-mod ultrasonografi veya BT inceleme yapılmak suretiyle takip edilmesini önermekteyiz. Pelvik organlara bası yaptığı için genelde iliak arter anevrizmaları semptomatiktir ve rüptür riski yüksektir.

İliak arter anevrizmalarının pelvik yerleşimlerinden dolayı cerrahi müdahaleleri zor olabilmekte ve son yıllarda endovasküler işlemlerin daha fazla  tercih sebebi olduklarına yönelik çalışmalar mevcuttur ?. Yakın zamanlı bir çalışmada endovasküler işlemlerde açık cerrahiye göre; peroperatif kan kaybının daha az , morbidite ve mortalite oranlarının daha düşük olduğu  yönünde  sonuçlar bildirilmiştir ?. İliak arter anevrizmalarında endovasküler işlemlerin uzun dönem sonuçlarının henüz  bilinmemesinden dolayı cerrahinin yerini alıp alamayacağının hala belirsizliğini korumaktadır. Ancak şu kesindir ki, endovasküler stent-greft işlemi uygulanan hastaların işlem sonrası ilk 1. ay ve sonrasında 6 aylık aralarla düzenli kontrollerinin yapılması gereklidir. Kontrolsüz kalan hastalarda yapılan ilk işlemin komplikasyonları veya yeni gelişen bir anevrizma ciddi sonuçlara yol açabilir.

Sonuç olarak iliak arter anevrizmalı hastalarda açık cerrahi halen  ilk tedavi seçeneği olup yüksek riskli, komorbid durumları olan ve morbid obez  hastalarda endovasküler stent-greft uygulanması iyi bir alternatiftir.

References

1. Richardson JW, Greenfield LJ.  Natural history and management of iliac aneurysms. J Vasc Surg. 1988;8:165-71.
2. Huang Y, et al. Common iliac artery aneursym: Expansion rate and results of open surgical and endovascular repair. J Vasc Surg 2008; 47(6):1203-11.
3. 3. Engelke C, et al. Internal iliac artery embolization with bilateral occlusion before endovascular aortoiliac aneurysm repair- clinical outcome of simultaneous and sequential intervention. J Vasc Interv Radiol.  2002;13:667-76.
4. Santilli SM, Wernsing SE, Lee ES. Expansion rates and outcomes for iliac artery aneurysms. J Vasc Surg.  2000; 31:114-21.
5. Sandhu RS, Pipinos II.  Isolated iliac artery aneurysms. Semin Vasc Surg.  2005;18:209-15.
6. İnan B, et al. İzole bilateral iliak arter anevrizmasının cerrahi tedavisi. Causa Pedia, 2013;2:507-12.
7. Özbudak E, et al. İzole iliyak arter anevrizmaları. Cerrahi yöntem ile endovasküler girişimlerin karşılaştırılması. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2013;2:317-24.

Information Presentation

Bu makale 1-4 Mart 2012 tarihinde Antalya?da yapılan 8. Uluslararası Kardiyoloji Ve Kalp Damar Cerrahisinde Yenilikler Kongresi?nde poster sunu olarak sunulmuştur.