Gastrointestinal Stromal Tumor of the Ampulla of Vater

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) tüm  gastrointestinal sistemi (GİS) tutabilen GİS? in mezenkimal kökenli en yaygın tümörlerdir ¹.  Ancak, GİS tümörlerinin %1?ini GİST?ler oluşturmaktadır ². GİST?ler,  GİS'in peristaltizmini düzenleyen intersitisyel Cajal hücrelerinin diferansiasyonu ile oluşmaktadırlar ³. Bu hücreler yetişkin bağırsağının myenterik pleksusunda bulunmaktadırlar. GİST? ler mide (%60-%70), ince bağırsak (%5-%35), özefagus(%2-%3) ve nadir olarak da kolon, rectum veya appendiksi tutabilirler. Duodenal GİST?ler nadir olup, ince bağırsak GİST'lerinin %6-%21?ini oluşturmaktadır ³. Nadiren tıkanma sarılığı ile bulgu vermekte olup pankreas başı tümörleri ile karışabilmektedir ⁴. GİST?lerde en sık (%95) C-KIT (CD 117) protoonkogen mutasyonu görülmektedir. Stromal tümörlerde %60-%70 CD 34, %30-%40 düz kas aktin (SMA), %5 S-100 protein ve %1-%2 desmin veya keratin ile pozitif boyanma görülmektedir ⁵.  GİST?ler sıklıkla karaciğer ve peritoneal yayılım gösterirler ancak lenf nodu yayılımı nadirdir.

Duodenal GİST?ler çok nadir olup tedavi algoritmasındaki  veriler,  literatürdeki küçük seriler ve vaka sunumları ile sınırlıdır. Ampulla Vateri kaynaklı GİST?ler daha nadir olup, literatürde 9 hastaya rastlanmaktadır. Literatürde çok nadir olarak bildirimi yapılan ampulla Vateri kaynaklı GİST'lerde tedavi yönetimini gözden geçirmek amaçlanarak, bu makalede GİST nedeni ile pankreatikoduedonektomi yapılan bir olguyu sunacağız.

Case Report

İki aydan bu yana  sırta yayılan epigastrik ağrı şikayeti ile değerlendirilen 74 yaşında bayan hastanın abdominal ultrasonografisinde pankreas baş kesimi posterior komşuluğunda 27x20 mm çapında düzgün konturlu hipoekoik lezyon tesbit edildi. Sarılığı olmayan ve rutin biyokimyasal parametreleri normal olan hastaya karın tomografisi yapıldı. Tomografide; pankreas başı posteriorunda duodenum ile yakın ilişkili yaklaşık 24x18 mm çapında çevresi kontrast tutan hipoekoik lezyon tespit edildi. Lezyon süperior mezenterik arter ve süperior mezenterik ven ile ilişkili değildi. Hastanın tümör markırları normal değer aralıklarında saptandı. Elde edilen bulgular ile, hastanın lezyonunun,   periampuller tümör  olduğu düşünüldü ve operasyona alındı. Eksplorasyonda muhtemelen duodenumdan kaynaklanan, düzgün sınırlı, mobil 2 cm?lik kitle tesbit edildi. Lokal eksizyon için uygun olmadığına kanaat getirilen hastaya pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü) uygulandı.  Spesmenin patolojik incelemesinde duodenumda ampulla yerleşimli, 2 cm çapında, pankreas başına bitişik submukozal kitle saptandı. Patolojik incelemede 50x büyütme alanında 2 mitoz izlendi. Tümör hücreleri c-KIT ile diffüz orta derecede boyanırken, SMA ve S-100 ile fokal boyanma izlendi. Ki-67 boyanması için üç kez deneme yapıldı ancak teknik olarak uygun olmaması nedeni ile boyanamadı (Şekil 1).

Şekil 1 c-KIT ile orta derecede diffüz boyanma ( 10x)

Patolojik bulgularına göre ilerleyici hastalık riski olmayan GİST olarak değerlendirilen hasta postop 9. gününde taburcu edildi. Hasta tibbi onkoloji ve cerrahi bölümlerin ortak konseyinde tartışılarak takip kararı verildi. On aylık takiplerinde nüks veya uzak metastaz saptanmadı.

Discussion

Bindokuzyüz doksanlı yıllara kadar primer olarak düz kas hücrelerinden köken alan tümörler benign ise leimyom, malign ise leiomyosarkom olarak isimlendirilmektelerdi. İmmunohistokimyasal incelemelerde gelişmeler  sonrasında bu tümörler GİST olarak adlandırılmışlardır ⁶. GİST?ler tüm GİS?den kaynaklanabilen, Cajal hücrelerinden köken alan,  GİS?in en sık görülen mezenkimal tümörleri olup, düşük dereceli malignite potansiyeli olan tümörlerdir. Ancak diğer tümörlere göre çok daha nadirdir (%1). Günümüzde immunohistokimyasal boyamalarla c-KIT ve CD-34 pozitif mezenkimal tümörler olarak sınıflandırılmaktadırlar ^2,3.  GİST?ler düzgün sınırlı olup çevre dokulara invazyon ihtimali daha azdır. Genelde genişleyerek büyürler ve lenf nodu metastazı ihtimalleri düşüktür. Bu nedenle cerrahi rezeksiyonlarda lenf nodu diseksiyonu eklenmesine gerek yoktur. Cerrahi rezeksiyonda tümör rüptüre edilmeden temiz cerrahi sınır ile çıkarılmalıdır ^4,5.

Ampulla Vateri kaynaklı GİST? lerde farklı semptomlar gözlenmektedir. Literatürde halsizlik, kilo kaybı, karın ağrısı, sarılık ve anemi gibi değişik bulgular ile ortaya çıkan olgulara raslanmaktadır ⁷. Bizim hastamızda epigastrik ve sırt ağrısı şikayetleri sonrasında tetkiklerde tespit edilen periampuller tümör için yapılan Whipple prosedürü sonrasında patolojik inceleme ile tanı konulmuştur.

GİST?lerin malignite potansiyeli olduğu kabul edilir. Bu nedenle,  benign veya malign ayrımı yerine çok düşük risk, düşük risk, orta risk ve yüksek risk tanımlamaları kullanılmaktadır. Riski belirlemede Fletcher ve arkadaşları ⁸ tarafından tümör çapı ve mitoz sayısına göre  2002?de bir sınıflandırma yapılmıştır.

Ayrıca Miettinen ve Lasota?nın 1055 mide, 629 ince bağırsak, 144 duodenum ve 111 kolorektal GİST?i içeren analizlerinde, tümör yerleşim yerinin de prognostik rolü olduğu ve bağırsak GİST?lerinin aynı boyut ve mitoz sayısındaki mide GİST?lerinden daha kötü seyrettiği ortaya koyulmuştur ³. Nüks riskini arttıran diğer iki faktör de metastaz varlığı ve tümörün perfore olması olarak belirlenmiştir ^3,9.

Duodenum kaynaklı GİST?lerde uygun cerrahi prosedür nedir sorusuna net bir yanıt henüz verilememiştir. Ancak temiz cerrahi sınır sağlanacak şekilde morbidite ve motalitesi en düşük operasyonun yapılması uygun görülmektedir. Literatür incelendiğinde,  ampulla Vateri kaynaklı GİST?lerden beşinde pankreatikoduodenektomi, iki hastada duodenotomi yapılarak lokal tümör eksizyonu, bir hastada parsiyel duodonektomi ve rekonstürksüyon yapıldığı görülmüştür ^10-16. Jerraya ve arkadaşlarının ¹⁷ derlemelerinde ampulla Vateri tümörlerinin genel olarak malign davranışlı olduğu ve bu nedenle pankreatikoduodenektomi yapılmasını önermektedirler ancak GİST?ler Flecher ve arkadaşlarının risk kategorilerine göre değerlendirildiğinde düşük riskli olgularda teknik olarak uygun olması halinde temiz cerrahi sınır sağlanacak şekilde  mortalite ve morbiditesi en az olan sınırlı rezeksiyon yapılmasının daha uygun olacağı kanaatindeyiz. Bizim hastamızda, tomografide tesbit edilen lezyonun  periampuller tümör olarak düşünülmesi ve GİST olabileceğinin akla getirilmemesi nedeni ile lokal veya parsiyel eksizyon zorlanmamış ve hastaya pankreatikoduodenektomi yapılmıştır. Oysa ki,  bu hastalarda düşük riskli GİST olduğunun düşünülmesi halinde yerleşim yeri itibari ile parsiyel veya lokal eksizyon uygulanabiliyor ise pankreatrikoduodenektomiye tercih edilebileceği akılda tutulmalıdır.

References

1. Connolly EM, Gaffney E, Reynolds JV. Gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg.  2003;90:1178?86.
2. Mehta C, Gumaste W, Leytin A, Walfish A.  An unusual cause of upper gastrointestinal bleeding: duodenal GIST. A case report and litera- ture review. Acta Gastroenterol Belg.  2012;74:347?51.
3. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. J Semin Diagn Pathol.  2006; 23: 70-83.
4. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): definition, occurrence, pathology, differential diagnosis and molecular genetics. Pol J Pathol.  2003; 54:3?24.
5. Downs-Kelly E, Rubin BP. Gastrointestinal stromal tumors: molecular mechanisms and targeted therapies. Pathol Res Int.  2011; 14: 1-7.
6. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumours. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983;7:507-19.
7. Koçer NE, Kayaselçuk F, Califlkan K, Ulusan S. Synchronous GIST with osteoclast-like giant cells and a well-differentiated neuroendocrine tumor in Ampula Vateri: coexistence of two extremely rare entities. Pathol Res Pract. 2007; 203:667-70.
8. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002; 33: 459-465.
9. Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo-Rikala M. Immunohistochemical spec- trum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 (KIT). Mod Pathol.  2000;13:1134-42.
10. Filippou DK, Pashalidis N, Skandalakis P, Rizos S. Malignant gastrointestinal stromal tumor of the ampulla of Vater presenting with obstructive jaundice. J Postgrad Med. 2006; 52:204-6.
11. Takahashi Y, et al. Gastrointestinal stromal tumor of the duodenal ampulla: report of a case. Surg Today. 2001; 31:722-6.
12. Kim SH, et al. Malignant gastrointestinal stromal tumor of the ampulla of Vater: a case report. Korean J Gastroenterol. 2004; 43:66-70.
13. Matsushita M, et al.  A case of gastrointestinal stromal tumour of the ampulla of Vater. Dig Liver Dis. 2005; 37:275-7.
14. Moss AC, Callery MP, Falchuk KR. Gastrointestinal stromal tumor of the ampulla of vater mimicking a duodenal ulcer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5:26.
15. Joensuu H, et al.  Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. Lancet Oncol. 2002 Nov;3(11):655-64.
16. He QS, et al. Partial duodenectomy and translocation of the distal common bile duct in repairing duodenal defect near the papilla of Vater for a gastrointestinal stromal tumor. Chin Med J. 2007; 120(16):1462-4.
17. Jerraya H, et al. Stromal tumor of the ampulla of vater: report of a case and systematic review of reported cases. Tunis Med. 2009;87(9):556-9.