Developing Bowel Perforation After Percutaneous Laser Disc Decompression in Emergency Service

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Disk herniasyonlarında açık cerrahi girişim sonuçları yeterince yüz güldürücü olmadığı için bir takım alternatif yöntemler araştırılmıştır. Perkütan lazer disk dekompresyon (PLDD)  yöntemi minimal invaziv yöntem olarak ortaya çıkmıştır ¹.  Bununla birlikte, lazer kullanımına bağlı enfeksiyon ve masif retroperitonal kanama gibi komplikasyonlar da literatürde rapor edilmiştir ². Batın içi organların yaralanması nadir gözlenirken,  en sık nedeni ise PLDD yöntemini  uygulama deneyimidir. Acil Servis?e gelen hastalarda,  her ne kadar bazı işlemler noninvaziv olarak kabul edilseler de komplikasyonları mutlaka akılda tutulması gerekir. Biz bu vaka ile alternatif lomber disk tedavi yöntemi olan PLDD ile tedavi olan ve Acil Servis?e karın ağrısı şikayeti ile gelen bağırsak ansı perforasyonunu vurgulamak istedik.

Case Report

Otuz iki  yaşında erkek hasta Acil Servis?e o gün başlayan karın ağrısı şikayeti ile geldi. İştahı yoktu, bulantı ve kusma vardı. Gaz ve gaita çıkışı yoktu. 12 saat önce Acil Servis?e karın ağrısı şikayetiyle başvurmuş acil patoloji düşünülmeyerek semptomatik tedavi ile taburcu edilmişti. 1 gün önce L 4-5 intervertebral aralıkta disk protrüzyonu nedeniyle PLDD tedavisi görmüş. Operasyonu başarılı geçen hasta aynı gün şikayeti olmayarak taburcu edilmişti. Genel durumu iyi, bilinç açık,  koopere ve  oryante olan hastanın tansiyonu 115/75 mmHg, ateş 37,7⁰ C idi. Fiziki muayenede tüm batında defans vardı ve tahta karın bulgusu mevcuttu. Laboratuvar bulgusu olarak beyaz küre 15,000 mm³, hemoglobin 11,5 gr/dl, trombosit 214,00 mm³ idi. Radyolojik görüntülemede ise direk grafide sağda diyafram altında serbest hava görünümü vardı. Genel Cerrahi konsultasyonu sonrası gastrointestinal sistem perforasyonu tanısı ile acil operasyona alındı. Operasyonda sol inen kolonun 1/3 orta bölgede omentum altında gaita içerikli koleksiyon sıvısı görüldü. İnen kolonun posterolateral yüzeyinde de fistül görüntüsünü andıran perfore barsak ansı gözlendi. Perfore  ve etrafı nekrotik olan bölge eksize edildi (Şekil 1a ve 1b). Batın içi temizlenerek kapatıldı. Cerrahi tedavi sonrası yatışının beşinci günü hasta önerilerle taburcu edildi. 

Şekil 1A Operasyon sırasında alınan bağırsak ansının görünümü

Şekil 1B Operasyon sırasında alınan bağırsak ansının görünümü

Discussion

Lazer ile disk tedavisi klinik etkinliği tam olarak ispatlanmamış bir yöntem olmakla birlikte kontrolsüz çalışmalarda güvenli olduğu gösterilmiştir ³. Günümüze kadar yüz bin olguya varan çok merkezli çalışmalarda lazer probunun endplate termal nekrozu, kök yaralanması ve diskitis komplikasyonları istatistiksel olarak anlamsız düzeydedir. Endplate?e paralel,  usulüne uygun doz ve frekansta uygulamalarda komplikasyonlar, doğru seçilmiş vakalarda yok denecek kadar azdır ⁴. Ancak Martin Knight gibi müelliflerin bildirdiği servikal uygulama sonrası tetrapleji olguları, spinal korda termal penetrasyon ve radyasyon güvenliğini yine de gündeme getirmiştir. Gangi ve arkadaşları ise bu yöntemin uygulandığı hastaların % 60'ında bel ağrısının devam ettiğini ya da geçici kötüleşme gözlendiğini bildirilmiştir ⁵. Hellinger ve arkadaşlarının yaptığı 3377 hastalık seride % 0,5 komplikasyon kaydedilmiştir ⁶. Quigley ve arkadaşları, yaptığı çalışmada 3 abdominal perforasyon vakası  ve 1 kısmi kauda equina sendromu  bildirmiştir  ⁷.

Karın ağrısı, Acil Servis?e başvuruların en sık nedenlerinden birisidir. Acil Servis?e karın ağrısı ile başvuran erişkin hastaların oranı %10 kadardır ⁸. Amerika?da bu şikayet nedeniyle başvuru insidansı, yıllık yaklaşık 63/1000 Acil Servis başvurusu şeklindedir ⁹. Karın ağrısı ile başvuran hastaların bazılarında çok ciddi patolojiler olabileceği gibi ( örn: abdominal aort anevrizması rüptürü), birçok hastada da dispepsi gibi daha önemsiz problemler olabilir. Genel olarak bakıldığında karın ağrısı şikayeti olan hastaların yaklaşık %20-%25?i akut hastaneye yatış gerektiren ciddi bir durum ile karşı karşıyadır ¹⁰.

Akut batın sendromu şüpheli hastalar için, hastanın öyküsünü, fizik muayene bulgularını, laboratuvar ve radyolojik tetkik sonuçlarını hep birlikte değerlendirmeye aldıktan sonra hekimin interne ve externe etme karar verme gerekliliği bulunmaktadır. Son yıllarda alternatif tedavi yöntemlerine majör cerrahi olmaması nedeniyle toplum tarafından rağbet artmıştır. Alınan anamnez sırasında halk arasında operasyondan sayılmayan PLDD gibi  minör cerrahi tedavilerin, alternatif tedavi yöntemlerinin de sorulması tanıya gitmede fayda sağlayacaktır.

References

1. Singh V, et al. Percutaneous lumbar laser disc decompression: a systematic review of current evidence. Pain Physician. 2009 May-Jun;12(3):573-88.
2. Choy DS, et al. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeutic modality. Spine.  (Phila Pa 1976). 1992 Aug;17(8):949-56.
3. Choy DSJ, et al.  Percutaneous laser disc decompression. Spine.  1992; 17 :949?55
4. Choy DSJ. Percutaneous laser disc decompression (PLDD).  352 cases with an 8 ½ follow up. Arthroplast  Arthroscop Surg.  1995; 6(10): 1-5.
5. Gangi A, et al. Percutaneous laser disk decompression under CT and ?uoroscopic guidance: indications, technique, and clinical experience. Radiographics.  1996;16:89-96.
6. Hellinger J. Complications of non-endoscopic percutaneous laser disc decompression and nucleotomy with the neodymium:YAG laser 1064 nm. Photomed Laser Surg.  2004;22:418-22.
7. Quigley MR. Percutaneous laser discectomy. Neurosurg Clin N Am.  1996;7:37-42.
8. Esses D, et al. Ability of CT to alter decision making in elderly patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med.  2004; 22: 270-72.
9. Ciccone A, Allegra JR, Cochane DG. Age related differences in diagnosis within the elderly population. Am J Emerg Med.  1998; 16: 43-8.
10. Graff LG, Robinson D.  Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am.  2001; 19 : 123-36.

Information Presentation

TATKON 2013 de (9. Türkiye Acil Tıp Kongresi 2013 ) poster olarak sunulmuştur.