Intestinal Perforation Following ERCP In a Patient With Previous Gastric Resection

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Endoskopik retrograd kolanjiyo-pankreatografi (ERCP) benign ya da malign pankreatikobilier patolojilerin tanı ve tedavisinde uygulanan bir prosedürdür. Pankreatit, kanama, kolanjit, duedonal perforasyon ve sepsis, % 5,4 ? 11,2 oranında, ERCP sonrası görülebilen başlıca komplikasyonlar olup, % 0,1 ? 1 sıklığında mortalite ile sonuçlanabilmektedirler ^1-4. Bu komplikasyonlar arasında en ciddi olanı ise, % 23 ?e kadar çıkan bir mortalite oranı ile duedonal perforasyondur ^5,6. Perforasyonlar anatomik ve oluş mekanizmalarına göre sınıflandırılmışlardır ve cerrahi ya da konservatif olarak tedavi edilmektedirler (Tablo 1).

Tablo 1 ERCP sonrası perforasyonların anatomik ve oluş mekanizmasına göre sınıflandırılması (6).

Gastrointestinal sistemin normal anotomisinin bozulduğu hasta grubunda da ERCP gerektiren durumlarla karşılaşılmakta ve bu hasta grubunda anatomi net olarak ortaya konulmazsa perforasyon gibi komplikasyonlar oluşmaktadır. Peptik ülser tedavisi için mide rezeksiyonu ve kolesistektomi yapılmış bir hastada koledokolitiazis gelişmiş ve ERCP ihtiyacı doğmuştur. Bu yazımızda,  ERCP sonrası ince barsak perforasyonu gelişen hastanın cerrahi tedavisi sunulmaktadır. 

Case Report

Yaklaşık 15 yıl önce peptik ülser tedavisi için, subtotal gastrektomi, Billroth II ve kolesistektomi ameliyatı geçirmiş olan, 58 yaşındaki erkek hastada, koledokolityazise bağlı ekstrahepatik kolestaz için yapılan ERCP sonrasında karın ağrısı, karında şişlik, bulantı, kusma şikayeti gelişmesi üzerine tarafımızdan değerlendirildi. Hastanın fizik muayenesinde; Tansiyon arteryal (TA): 110/60 mmHg, Ateş: 37,1°C, karında yaygın hassasiyet, rebound ve defans mevcuttu. Dinlemekle barsak sesleri azalmıştı. Laboratuvar değerleri; lökosit: 15,5 x103/mL, hemoglobin: 11,2 gr/dl, total bilirubin: 5,35 mg/dl, direkt bilirubin: 4,0 mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST): 115 U/L, alanin aminotransferaz (ALT): 90 U/L, alkalen fosfataz (ALP): 683 U/L, gama glutamiltransferaz (GGT): 1168 U/L idi. PA AC grafisinde diyafragma altında serbest hava mevcuttu (Şekil 1).

Şekil 1 PAAC grafide diyafragma altında serbest hava

Hasta acil operasyona alındı. Eski göbek üstü median insizyon skarı üzerinden laparotomi yapıldı. Karında yaygın safralı mayi mevcuttu. Geçirilmiş operasyona bağlı yaygın yapışıklıklar giderildi. Eksposure sağlamak amacıyla insizyon sağ laterale uzatıldı. Hastaya daha önce subtotal gastrektomi, Billroth II, kolesistektomi ameliyatı yapılmış olduğu görüldü. Perforasyon alanının, gastroenterostominin kısa jejunum ansında Treitz?a yaklaşık 2-3 cm mesafede ve yaklaşık 1x1 cm ebadında olduğu görüldü (Şekil 2).

Şekil 2 Treitz?ın 2 cm distalindeki 1x1 cm?lik perfore jejenum

Batın içi safralı mayi aspire edilerek perforasyon alanı 3/0 vikril, 3/0 prolenle çift kat olacak şekilde onarıldı. Ekstrahepatik kolestaz nedeniyle porta hepatis eksplore edildi. Koledok, hepatik arter ve portal ven görüldü, koledok askıya alındıktan sonra koledokotomi yapıldı (Şekil 3).

Şekil 3 Koledokotomi ve askı sütürleri

Ortak hepatik kanalda taş palpe edildi. Forceps yardımıyla taşlar çıkartıldı. Koledok serum fizyolojikle yıkandı ve debrisler temizlendi. Koledoğa 16 Fr, T-tüp yerleştirilerek kontrol kolanjiografi çekildi (Şekil 4).

Şekil 4 Peroperatif taş ve debrisler temizlendikten sonra çekilen kolanjiyografi

Safra yollarında dolma defekti izlenmedi. Primer onarım alanına ve T-tüpün yanına birer adet dren konuldu ve operasyon tamamlandı. Postoperatif 4. gün oral metilen mavisi verildi, kaçak saptanmadı ve oral gıda alımına başlandı.Postoperatif 15. gün kontrol T-tüp kolanjiografi (Şekil 5) çekilerek T-tüp alındı, bir gün sonra batın klavuz dreni çekilen hasta şifa ile taburcu edildi.

Şekil 5 Postoperatif 14.gündeki kolanjiyografi

Discussion

ERCP sonrası perforasyon ciddi bir komplikasyondur. Özellikle geç fark edildiğinde mortal sonuçlara neden olabilir. ERCP sonrası karın ağrısı gelişen her hastada perforasyon göz önünde tutulmalıdır. Tanıda fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik tetkikler son derece önemlidir. ERCP sonrası perforasyon, duedonumun medial-lateral duvarı, ampulla vateri çevresi  ve ana hepatik kanalda gelişebilir.  Direkt grafide, peritoneal ya da retroperitonal serbest hava görülmesiyle tanı konulur. ERCP sonrası perforasyon sınıflamasına göre Tip I-II ve III perforasyonu olan hastalarda tedavi cerrahi iken, Tip IV perforasyonu olan hastalar klinik duruma göre konservatif izlenebilir. Olgumuz,  geçirilmiş mide rezeksiyonu nedeniyle bu sınıflama dışında kalmış ve anatominin net olarak ortaya konulamaması nedeniyle perforasyon ince barsakta oluşmuştur. Acil ameliyata alınan hastanın hem perforasyonu hem de kolestaza yol açan koledokolityazisi aynı seansta tedavi edilmiştir. ERCP ile uğraşan gastroenterolog ve genel cerrahların bu hasta gurubunda ince barsak perforasyonu ihtimalini de akılda tutmaları gerekmektedir. Ayrıca ERCP sonrası perforasyon şüphesi ile operasyona alınan gastrektomili hastalarda, jejunum anslarının da kontrol edilmesi gerekmektedir.

Sonuç

Geçirilmiş mide rezeksiyonu ve kolesistektomili hastamızda koledokolityazis nedeniyle ERCP ihtiyacı doğmuş ve anatomi ortaya konamadığı için ince barsak perforasyonu gelişmiştir. Acil ameliyata alınan hastanın hem perforasyonu onarılmış hem de koledokolityazisi aynı ameliyatta tedavi edilmiştir.

References

1. Christensen M, Matzen P, Schulze S, Rosenberg J. Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointest Endosc. 2004; 60: 721-31.
2. Vandervoort J, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc.  2002; 56: 652-6.
3. Masci E, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol.  2001; 96: 417-23.
4. Zissin R, et al.  Retroperitoneal perforation during endoscopic sphincterotomy: imaging findings. Abdom Imaging.  2000; 25: 279-82.
5. Preetha M,  et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations. ANZ J Surg.  2003; 73: 1011-14.
6. Stapfer M,  et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg.  2000;232:191?8.