Intrauterine Management of Fetal Complete Heart Block with Maternal Oral Dexamethasone: A case report in the light of literatures

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Konjenital komplet kalp bloğu (KKKB) yaklaşık 15.000-20.000 canlı doğumda bir izlenen, yüksek mortalite ve morbiditeyle seyreden  klinik bir tablodur ¹. Bu blokların yaklaşık yarısı yapısal bozukluklar (A-V septal defekt, büyük arter transpozisyonun bazı varyasyonları ve sol atriyal izomerizm gibi) ile beraber görülürken, diğer kısmı  gebenin bağ dokusu hastalıklarından kaynaklanmaktadır. Yapısal bozuklukla seyreden kalp bloklarında mortalite oranı daha yüksektir ². Her ne kadar klinik ve patolojik kanıtlar kısıtlı olsa da, gebelikte mevcut olan sistematik lupus eritematozus (SLE) veya Sjögren sendromu (SS) gibi bağ dokusu hastalıklarının klinik tablosunu oluşturan IgG yapısındaki otoantikorların varlığı KKKB açısından en önemli bir risk faktörüdür ³. Otoantikor pozitifliği olan gebeliklerin %1-2?si KKKB ile komplike olur ve KKKB tanılı bebek doğuranların bir sonraki gebeliklerinde tanısı aynı olan bebek doğurma riskleri %10-20 civarındadır ⁴. KKKB ile birlikte kütanöz, hepatik veya hematolojik sistemlerden birinin veya hepsinin tutulumuyla birlikte neonatal lupus sendromu oluşmaktadır. KKKB geri dönüşsüz olmakla beraber diğer klinik bulgular doğumdan 6 ay kadar sonra maternal immünoglobülinlerin bebeğin kan dolaşımından kaybolmasıyla izlenmemektedir ⁵. Maternal steroid kullanımı, transplasental olarak KKKB?nun engellenmesi veya kompanse edilmesi için intrauterin diğer tedavi yöntemlerine göre daha etkindir. Ancak bu tedavi sırasında,  steroidin fetal nörolojik gelişimi  üzerine negatif etkisine dikkat edilmelidir ⁶.

Biz bu yazıda, sınırda oligohidroamnios dışında fetal veya maternal herhangi bir komplikasyonla karşılaşmadan maternal oral deksametazonla tedavi ettiğimiz, izole fetal KKKB vakasını literatür eşliğinde sunmaya çalıştık.

Case Report

Otuz dört  yaşında in vitro fertilizasyon yöntemi ile gebe kalan, SLE tanılı ancak semptomu olmayan ve ilaç tedavisi almayan hastamız başka merkezde 23. gebelik haftasına kadar sorunsuz takip olduktan sonra, ikinci düzey ultrasonografisinde  fetal kalp atımının bradikardik izlenmesi (58/dk) üzerine, perinatoloji ünitemize refere edildi. Hastanın doğumsal kalp hastalığı ve akraba evliliği anamnezi mevcut değildi. Yapılan ultrasonografik tetkiki  sonucunda fetal yapısal anomali izlenmedi. Fetal ekokardiyografide ise normal sistolik fonksiyon, minimal perikardial efüzyon ve komplet A-V blok (ventriküler ritm 60/dk ve atrial ritm 150/dk), tespit edildi. Yapılan rutin tetkikler normal izlenirken, otoimmün antikor taramasında Anti Ro-52/Anti SS-A pozitif; Sm/RNP, Sm, SS-B, Scl-70, Jo-1 ise negatif bulundu. 25. gebelik haftasından itibaren hastaya oral olarak deksametazon 0.5 mg 4x2/gün olarak başlandı ve 35. gebelik haftasına kadar aynı dozdan kullanıldı. Bu haftadan sonra 2x2/gün olarak doğuma kadar devam edildi. Hasta düzenli aralıklar ile fetal ekokardiyografi ve obstetrik ultrasonografi tetkikleri ile  takibe alındı.

Şekil 1 Obstetrik ultrason görüntüsü

Yirmi dokuzuncu  gebelik haftasında hafif kardiyomegali ve kardiyak hipertrofi (LV:10.4 mm, RV:12 mm, septum kalınlığı 6 mm) izlendi. 33. gebelik haftasına kadar kompanse komplet A-V blok, kompansatuvar hafif kardiomegali tablosu devam etti. 33. gebelik haftasından sonra atrial hız 124/dk, ventriküler hız 110/dk ortalama atıma ulaştı. 35. gebelik haftasında fetal Doppler normal sınırlarda olmasına rağmen amniyotik sıvı indeksi (AFİ) 8 cm olarak ölçüldü. 37. gebelik haftasında bebek hareketlerinde azalma sebebiyle hastaneye yatırılarak takibe alınan hastada AFİ 7 cm olarak izlendi. 5 gün yatarak izlenen hastada, 38 haftalık iken sezaryen operasyonu ile doğum gerçekleştirildi. 2935 g ağırlığında, 49 cm boyunda, 1. dakika apgar skoru 8,  5. dakika apgar skoru 9 olan bir kız bebek doğurtuldu. Bebek kompanse komplet A-V blok tanısıyla pediatrik kardiyologlar tarafından takip edilmek üzere taburcu edildi.

Discussion

Konjenital fetal anatomik defektlerin eşlik etmediği izole KKKB nadir rastlanan bir klinik tablodur. Otoimmünitenin sebep olduğu ve ikinci trimesterde başlayan bu geri dönüşsüz inflamatuvar süreç, kalsiyum kanallarını inhibe ederek A-V nod iletimini bozmakta ve üçüncü derece A-V blok seviyesine geldiğinde geri dönüşsüz hale gelmektedir ⁷. Bağ dokusu hastalık öyküsü ve antikor pozitifliği olan hastalar gebeliklerinin 1. trimesterinden itibaren fetal ekokardiyografi ile izlenmelidir. Bradikardi izlendiğinde KKKB ayrımı zor olabilir. Bu nedenle, iki hafta aralıkla yapılan fetal ekokardiyografi hastanın tanısının konması ve birinci derece A-V blok seviyesinde yakalanması açısından uygundur. Bu işlem sırasında mitral a dalgası ölçümü atrial sistol için, aort pulsasyonu ölçümü ise ventrikül sistol için kullanılır ⁸. Ayrıca daha önce KKKB tanılı bebek doğuran hastalar ile; otoantikoru pozitif olan hastalarda fetal ekokardiyografide sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğunun, prematür atrial kontraksiyonların, perikardial efüzyon ve inferior vena kavada bifazik akımının tespiti tedavi başlanması için uyarıcı olmalıdır ⁹. Bahsedilen bulgularla tanı konulması ortalama gebeliğin 22-23. haftalarında olmaktadır ⁵. Bizim vakamızda ise hasta,  merkezimize 23. haftasında refere edilmiştir.

İntrauterin dönemde saptanan KKKB?nun profilaksisi ve tedavisinde anneye verilen steroidler, sempatomimetikler, intravenöz immünoglobülin (IVIG) gibi medikal ve intrauterin kalp pili yerleştirilmesi gibi cerrahi tedaviler yer alır. Hastamız için literatürde daha önce başarıyla kullanılmış olan maternal oral deksametazon tedavisini kullandık ¹⁰. Jaeggi ve ark. ¹¹, tedavi verilmeyen hasta grubu ile karşılaştırıldığında, KKKB tanılı fetüs taşıyan gebelere ortalama 7,5 hafta süre ile verilen deksametazon tedavisinin postpartum birinci yıl sonunda sağ kalım oranını % 46?dan % 90?a çıkarttığını göstermişlerdir. Ayrıca maternal steroid tedavisi kalp bloğunun derecesinin ilerlemesini de engellemektedir  ⁹. Steroid seçimini ise plasental geçiş performansı belirler. Anneden yüksek miktarda steroid geçmesini plasental 11?-hidroksi steroid dehidrogenaz enzimi engeller. Prednizon ve prednizolon gibi steroidlerin %12?si sadece fetüse geçebilir. Bu sebeple bu steroidler sadece maternal şikayetler için kullanılabilir ⁴. Dokulara iyi penetre olan betametazon ve deksametazon ise transplasental olarak çoğu metabolize olmadan geçiş yaparak, fetal kardiyak dokuya nüfuz eder ve akut inflamatuvar süreci baskılarken oluşan fibrozise etki edemezler. Klinik olarak da hidrops fetalisi önlemede diğer tedavilerden üstündürler ¹². Üçüncü derece kalp bloğuna faydası olmayabilir ancak bu seviyedeki bir iletim bozulmasında bile sinüs ritmine dönmeyi tam olmasa da sağlamaya yarayabilir. Betametazonun yan etkileri ve neonatal ölüm oranları nispeten daha azdır ¹³.  Ancak temini zor olduğu ve mevcut yayınların deksametazonla yapılması nedeni ile vakamızda tedavi seçeneği olarak deksametazon tercih edilmiştir. Deksametazon tedavisi bizim vakamızda KKKB gelişmiş fetüste A-V bloğu seviyesini, fetal kardiyak fonksiyonların tam olarak idamesini sağlayacak seviyeye indirmiştir.

Otoantikor pozitif olan hastalar ve hatta daha önce KKKB tanılı bebek doğuran hastalarda bile riskin???? çok düşük olması ve yan etkilerinin fazla olması nedeni ile proflaktik olarak steroid tedavisi önerilmemektedir. Fetüste yan etkileri genellikle gelişme geriliği ve oligohidroamnios şeklindedir ^{6, 14}. Annedeki yan etkileri ise gebe olmadığı durumda görülme oranlarına yakındır ¹⁰. Biz de tedavimiz sırasında amnios mayisinin azaldığını izleyince tedavi dozunu yarıya düşürerek tedaviye devam ettik ve sınırda oligohidroamnios dışında başka bir maternal ve fetal yan etkiyle karşılaşmadan gebeliği sonlandırdık.

Beta-1 adrenerjik agonist etkileri olan bronkodilatatörler de tedavide kullanılmıştır. Amacı kalp hızını ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek fetal kardiyak outputu arttırmaktır. Salbutamol (max: 40 mg/gün) ve terbütalin (max: 30 mg/gün) kalp atımını dakikada ortalama 5 ile 10 atım arasında arttırabilmektedir. Genelde bu tedavi tek başına kullanılmasından ise, 50-55 atım/dk altına düşen kalp atımlarında tedaviye ek olarak düşünülebilir ¹⁵.

Diğer tedavi seçenekleri arasında umutla yeni çalışmaların yapıldığı tedavi şekli IVIG uygulamasıdır. Her ne kadar vaka sunumlarında, otoantikorların transplasental geçişini engellediği için doku hasarını azalttığı belirtilse de ¹⁶, nispeten az sayıda hastanın dahil edildiği prospektif bir çalışmada 12-24. gebelik haftaları arasında 3 hafta arayla toplam 5 kez 0,4 g/kg dozunda verilen IVIG uygulamasının KKKB?nı önlemede faydası gösterilememiştir ¹⁷. Bu tedavi için daha geniş serilerde çalışmaların yapılması gerekmektedir.

KKKB?a bağlı intrauterin ölümlerin başlıca sebepleri hidrops fetalis, endokardiyal fibroelastozise bağlı bradikardi ve plasental infarkttır. Düşük kalp atım sayısı obstetrisyenleri erken doğuma karar vermeye yönlendirse de, doğru olanı hastaların terme yakın veya termde doğum yapmalarını sağlamaktır. Prematürite her ne kadar tek başına problem olsa da kalp bloğuyla beraber daha ciddi bir sorun olmaktadır. Miadından önce doğum, sadece erken gelişen hidropsla beraber kardiyak yetmezliğin olduğu KKKB olan hastalarda düşünülmelidir ¹⁸. Doğum sonrası ise hatalar yakın takip edilerek hemen pediyatrik kardiyologlarla konsülte edilmelidirler. Kalp pili yerleştirilmesi ise özellikle bebek gündüz aktifken geniş QRS kompleksi veya uzamış QT aralığıyla birlikte kalp atışının ortalama 50 atım/dk ve altında olduğu olgularda doğum sonrası ilk bir ay içerisinde yapılabilir ¹⁹.

Sonuç olarak, eğer fetal hayatta, yapısal kalp hastalığı ile birlikte olmayan KKKB tanısı kondu  ise  ve annede otoantikor pozitif ise, aile ile konuşularak fetüsün sık aralıklarla ekokardiyografik incelemesinin yapılması, tedavide maternal deksametazon alternatifinin göz önünde bulundurulması ve doğumun olabildiğince terme yakın planlanması,  gebeliğin sorunsuz bir şekilde yönetiminde dikkate alınması gereken noktalardır.

References

1. Waltuck J, Buyon JP. Autoantibody-associated congenital heart block: outcome in mothers and children. Ann Intern Med.  1994;120:544-51.
2. Berg C, et al. Atrioventricular block detected in fetal life: associated anomalies and potential prognostic markers. Ultrasound Obstet Gynecol.  2005;26:4-15.
3. Gerosa M, et al. Electrocardiographic abnormalities in infants born from mothers with autoimmune diseases--a multicentre prospective study. Rheumatology (Oxford).  2007;46:1285-9.
4. Friedman DM, Rupel A, Buyon JP. Epidemiology, etiology, detection, and treatment of autoantibody-associated congenital heart block in neonatal lupus. Curr Rheumatol Rep.  2007;9:101-8.
5. Jaeggi E, et al. The importance of the level of maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. J Am Coll Cardiol.  2010;55 :2778-84.
6. Brucato A, et al. Normal neuropsychological development in children with congenital complete heart block who may or may not be exposed to high-dose dexamethasone in utero. Ann Rheum Dis. 2006;65:1422-6.
7. Tincani A, et al. Heart involvement in systemic lupus erythematosus, anti-phospholipid syndrome and neonatal lupus. Rheumatology (Oxford).  2006;45 Suppl 4 : 8-13.
8. Glickstein JS, Buyon J, Friedman D. Pulsed Doppler echocardiographic assessment of the fetal PR interval. Am J Cardiol.  2000;86:236-9.
9. Rosenthal D, et al. A new therapeutic approach to the fetus with congenital complete heart block: preemptive, targeted therapy with dexamethasone. Obstet Gynecol.  1998;92:689-91.
10. Hutter D, Silverman ED, Jaeggi ET. The benefits of transplacental treatment of isolated congenital complete heart block associated with maternal anti-Ro/SSA antibodies: a review. Scand J Immunol. 2010;72:235-41.
11. Jaeggi ET, et al. Transplacental fetal treatment improves the outcome of prenatally diagnosed complete atrioventricular block without structural heart disease. Circulation.  2004;110:1542-8.
12. Brucato A. Prevention of congenital heart block in children of SSA-positive mothers. Rheumatology (Oxford).  2008;47 Suppl 3 iii35-7.
13. Lee BH, et al. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants exposed prenatally to dexamethasone versus betamethasone. Pediatrics.  2008;121:289-96.
14. Urowitz MB, et al. Neurocognitive abnormalities in offspring of mothers with systemic lupus erythematosus. Lupus.  2008;17:555-60.
15. Groves AM, Allan LD, Rosenthal E. Therapeutic trial of sympathomimetics in three cases of complete heart block in the fetus. Circulation.  1995;92:3394-6.
16. David AL, et al. Congenital fetal heart block: a potential therapeutic role for intravenous immunoglobulin. Obstet Gynecol.  2010;116 Suppl 2 :543-7.
17. Pisoni CN, et al. Failure of intravenous immunoglobulin to prevent congenital heart block: Findings of a multicenter, prospective, observational study. Arthritis Rheum.  2010;62:1147-52.
18. Jaeggi ET, et al. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution's experience of 30 years. J Am Coll Cardiol 2002;39:130-7.
19. Kurosaki K, et al. Long-term outcome of isolated congenital complete atrioventricular block pacing since neonatal period: experience at a single Japanese institution. Circ J.  2008;72:81-7.

Information Presentation

11-14 Ekim2012 ?de, İstanbul?da yapılan  8. Ulusal Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Kongresi?nde  poster  olarak sunulmuştur.