Carbon Monoxide Poisoning Caused by bilateral lesion of globus pallidus

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

CO  gazı endüstriyel atıklarda ve motorlu taşıtların egzos gazlarında bulunabilir. Ayrıca, odun, kömür, doğal gazlar ve tütün ürünlerinin tam olmayan yanması sonucu da oluşur. Ülkemizde özellikle kış aylarında havalandırması yetersiz olan küçük alanlarda bacasız soba, mangal ve şofben kullanımı sonucu CO zehirlenmesi çok sık görülmekte bu hastalar sık olarak hastanelerin acil servislerine başvurmaktadırlar ¹. Biz kraniyal BT'sinde bilateral globus pallidus etkilenmesi saptanan bir karbon monoksit zehirlenmesi olgusu sunduk.

Case Report

Yetmişbeş yaşında bayan hasta acil servisimize bilinç bulanıklığı nedeniyle başvurdu. Genel durumu kötü, bilinci kapalı, ateş 36.6°C  , nabız 136/dk, solunum sayısı 36/dk, kan basıncı 100/ 60 mmHg, Glasgow  koma skalası 6 idi. Kan gazı incelemesinde pH 7.37, pO2 75 mm/Hg, pCO2 16 mm/Hg, sO2 %96, COHb %13.9, laktat 65 mg/dl, HCO3 ?14.1 mmol/L, BE -14.9 mmol/L, hemoglobin 13 gr/dl, trombosit sayısı 326.000/mm³, lökosit sayısı 88 00/mm³, kreatin kinaz (CK) 94 U/L, CK-MB 14,4 U/L, akciğer grafisi normaldi. Karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı konulan hasta entübe edilerek Senkronize Intermittan Mekanik Ventilasyon modunda solunum desteğine alındı. Hastanın gelişinde çekilen kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT)? sinde bilateral globus pallidusta simetrik hipodens lezyon tespit edildi (Şekil 1 ve 2). Nörolojik muayenesinde bir iyileşme olmayan hasta,  takibinin ikinci gününde kaybedildi.

Şekil 1 Globus Pallidus lezyonunu gösteren BBT görüntüsü

Discussion

CO zehirlenmesi, beyin, kalp, böbrek, iskelet kası, deri, periferal sinirler gibi hemen   hemen bütün organ ve oluşumları etkiler ².Beyin ve kalp,  yüksek O2 tüketimi olan organlar olduğunu için  başlıca semptomları kardiyovasküler ve nöropsikiyatrik bulgulardır ³. Karbonmonoksitin akciğerlerden emilimi hızlıdır. Akut karbonmonoksit intoksikasyonu şiddetli anoksik zedelenmeye yol açar. Bunun nedeni karbonmonoksitin hemoglobine oksijenden 210 kez daha fazla afiniteyle bağlanması sonucu oluşan karboksihemoglobinin hücresel anoksiye yol açması, oksihemoglobin ayrışma eğrisinin sola kayması ve karbonmonoksitin mitokondriyal sitokrom sistemine bağlanarak oksidatif fosforilasyonu bozmasıdır ⁴. Akut intoksikasyonda bilinç kaybı, koma ve ağır aritmye bağlı ölüm görülebilir. Ancak olguların bir kısmında sonraki dönemde ilerleyici nörolojik bozulma görülebilir ve postanoksik geç tip ensefalopati olarak adlandırılır. Bunu görülme sıklığının tüm olgular için %0.06- 2.8 arasında olduğu, hastane tedavisi gerektirenlerde %12? ye kadar çıkabileceği bildirilmiştir ⁵. Olgularda mental durum değişikliği, konfüzyon, oryantasyon bozukluğu, anormal hareketler ve inkontinans gibi yakınmalar  vardır. Akut intoksikasyondan sonra bulguların yeniden çıktığı zamana dek olgularda herhangi bir yakınma veya nörolojik bozukluk yoktur (lucid interval). Bu süre genellikle 1 ile 4 hafta arasındadır ⁶. Karbon monoksit intoksikasyonunda, beyinde patolojik olarak görülen değişiklikler: globus pallidus nekrozu, serebral beyaz cevherde demyelinizasyon, serebral kortekste süngerimsi nekroz ve hipokampusta nekrozdur. Görüntüleme yöntemleri ile bu değişiklikler bir dereceye kadar gösterilebilir. BT en sık görülen bulgu  globus palliduslarda simetrik dansite azalmasıdır ⁷. Ayrıca beyaz cevherde de dansite azalması gösterilebilir ⁸. Pozitif BT bulguları olması nörolojik komplikasyonları önceden söylemede faydalıdır. CO zehirlenmelerinde özellikle mental durum değişikliği olan hastalarda BT gereklidir ⁹. Koma ile sonuçlanan bir zehirlenmede ilk altı saat içinde kraniyal BT?de beyaz cevherde ve globus pallidusta dansitede azalma ve beyin ödemi saptanmaktadır. Ancak otopsilerde beynin diğer bölgelerinin de etkilendiği saptanmıştır. Globus pallidusta düşük dansiteli alanların olması prognozun kötü olduğuna işaret eden en önemli bulgudur ¹⁰. Kraniyal BT bulgularının normal olması, uzun dönemde hastalarımızın prognozunun iyi olacağını düşündüren bir bulgudur. Ancak yine de hastalarımızın kognitif fonksiyonlar açısından yakın ve uzun süreli izlenmeleri gereklidir. Koma tablosunda gelen olgumuzda bilateral globus  pallidusda simetrik hipodens lezyon tespit ettik. Mekanik ventilatöre bağlı olarak takip edilen olgumuz bir süre sonra kaybedildi.

Sonuç olarak, karbonmonoksit zehirlenmelerinin  akut döneminde karşılaşılan akut BT bulgularının hastalığın nörolojik komplikasyonlarını ve prognozunu öngörmede faydalı olduğuna  ve literatürde de benzer  görüşün hakim olduğuna dikkat çekmek istedik.

References

1. Kandis H, et al.  Acil Servise karbonmonoksit entoksikasyonu ile başvuran olguların geriye dönük analizi. Akademik Acil Tıp Dergisi. 2007; 5: 21?5.
2. Choi SA, Choi IS. Clinical manifestations and complications in carbon monoxide intoxication. J Korean Neurol Assoc. 1998;16:500-5.
3. Keith W, Van Meter. Carbon monoxide poisoning. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS,  (eds).Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill, 2000: 1302-6.
4. Ernst A ,Zibrak J:D. Carbon monoxide poisoning. The New England J. Med. 1998;339(22): 1603-6
5. Chang KH, Han MH, Kim HS, Wie BA, Han MC. Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication: MR imaging features and distribution of cerebral white matter lesions. Radiology 1992; 184:117-122.
6. Chang KH, et al. Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication: MR imaging features and distribution of cerebral white matter lesions. Radiology. 1992; 184:117-22.
7. Ernest A, Zıbrak J. Carbon monoxide poisoning. New Engl J Med. 1998;339:1603-08.
8. Silver DAT, Cross M, Fox B, Paxton RM. Computed tomography of the brain in acute carbon monoxide poisoning. Clin Radiol.  1996; 51:480-3.
9. Kandiş H, Katırcı Y, Karapolat BS.  Karbonmonoksit zehirlenmesi.  Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi.  2009; 1183):54-60.
10. Kıreli B ve ark. Karbon monoksit zehirlenmesi ve hiperbarik oksijen tedavisi:Üç vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi.  2005; 48: 164-7.

Information Presentation

4-9 Aralık tarihlerinde Antalya?da yapılan 46. Türk Nöroloji Kongresi?nde  poster olarak sunulmuştur.