Perforated Jejunal Diverticulum: A Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Duodenum ve kolonda divertikülozis sık olmasına rağmen, Meckel divertikülünü hariç tutarsak duodenum dışındaki ince bağırsak divertikülleri oldukça nadir görülürler¹.  Konjenital Meckel divertikülü hariç, ince bağırsak divertikülleri,  akkiz  divertiküller olup etyolojisinde çoğunlukla ince bağırsak motilite bozuklukları sonucunda artmış intraluminal basınç sorumludur ve görülme sıklığı yaşla birlikte artar ².

Genellikle asemptomatik olmakla birlikte bulantı-kusma, karın ağrısı gibi nonspesifik semptomlar da oluşturabilirler. İnce barsak divertikülleri nadiren barsak tıkanması, malabsorbsiyon, gastrointestinal kanama, perforasyon, divertikülit gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilmektedirler. Kanama ve özellikle perforasyon gibi ciddi komplikasyonları çok nadir görülür ³.

Tanıda gecikme,  morbidite ve mortaliteyi arttıran önemli bir nedendir. Biz, Acil Servise karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleri ile başvuran,  batın muayenesinde akut batın olan, operasyonda komplike ince barsak divertikülozisi ve divertikül perforasyonu tanısı alan bir hastayı tartışmayı hedefledik.

Case Report

Bir gün önce başlayan şiddeti  karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş nedeni ile acil servise başvuran 67 yaşındaki bayan hastanın  fizik muayenesinde TA:130/80 mmHg  Nabız: 86/dk  SS:17/dk  Ateş:37.6º C olarak  ölçüldü. Karın muayenesinde özellikle sol üst kadranda daha belirgin olmak üzere yaygın hassasiyet, rebound ve defans bulguları mevcuttu. Rektal tuşede patoloji yoktu. Laboratuvar değerleri WBC:17.100mm³ HGB:13.4 g/dl PLT:227.000³ mm ölçüldü. PA akciğer grafisi normaldi. Hastaya yapılan batın tomografisinde batın sol üst kadrandaki ince barsak anslarında ödem izlendi. Bağırsak mezosunda ödem ve  kirlenme dışında milimetrik serbest hava da vardı  (Şekil 1).

Şekil 1 Sağ üst kısımda bağırsak mezosundaki kirlenme ve milimetrik serbest hava izlenmekte

Acil olarak opere edilen hastaya  göbek üstü ve altı orta hat insizyonu ile  laparotomi yapıldı. Yapılan explorasyonda,  batında başlangıçta patolojiye rastlanmadı. Explorasyona devam edildiğinde trietzden yaklaşık 30 cm uzaktaki jejunal ansda ödem fals membranlar ve mezenterik tarafta yaklaşık  3-4 cm?lik perfore divertikül izlendi.  Divertikülün  mezenterik tarafında 2-3 mm?lik perforasyona rastlandı. Ayrıca bağırsak mezosunda  ödem ile kirlenme görüldü. Bu divertikülün yaklaşık 10 cm distalinde 2 cm kadar bir divertikül daha izlendi  (Şekil 2,3).

Şekil 2 Ödemli jejunal ans ve mezenterik tarafta perfore divertikülit izlenmekte.

Şekil 3 Jejenumda büyük ve perfore olan divertikülin yaklaşık 10 cm distalinde 2.divertikül görülmekte

Her iki divertikülü de içerecek şekilde segmenter jejenum rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yapıldı. Karın içi bol serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra ameliyat sonlandırıldı. Takiplerinde postop 2. gün gaz-gayta deşarjı olan hastaya 3. gün oral gıda başlandı ve  hasta postop 4. gün sorunsuz olarak taburcu edildi. Patolojik incelemede sadece mukoza ve submukoza içeren enfekte divertikül dokusu rapor edildi.

Discussion

Divertiküler hastalık ve komplikasyonları kolonda daha sık görülmekle birlikte nadiren ince barsakta da görülür.  İnce barsak divertikülozisi genellikle yaşlılarda ve kısmen erkeklerde daha sık görülür ⁴. Akkiz jejunoileal divertikül insidansı %0,06 ile %2,3 arasında  değişen oranlarda olup, mezenterik kenarda, kan damarlarının giriş bölgesinde meydana gelen yalancı divertiküllerdir ⁵.

Jejunal diveriküller mezenterik kenarda kan damarlarının giriş bölgesinde meydana gelmektedir. Bu divertiküller primer olabilecekleri gibi operasyona, tüberküloza veya Crohn hastalığına bağlı sekonder de gelişebilirler. Ayrıca peristalsizm anormallikleri, intestinal diskinezi ve yüksek segmental intraluminal basınca bağlı olarak da geliştiği düşünülmektedir ⁶. Olgumuzda da patolojik inceleme, divertikülün yalancı divertikül olduğunu gösterdi. Genelde birden çok sayıda görülmektedir. Divertiküller, sıklıkla asemptomatik olup, nonspesifik kronik semptomlar oluşturabilirler. Hastada kronik abdominal semptomlar olduğunda karın ağrısı, hazımsızlık, anemi, vb gibi; ince barsak divertikülozis de düşünülmelidir. Anemi, karın ağrısı ve karın grafisinde dilate ince barsak ansları üçlüsünün görülmesi ayırıcı tanıda divertikülozisi akla getirmelidir⁷.  Mortalite, yaşa, komplikasyonlara ve müdahale zamanına bağlı olarak değişmektedir. Perfore jejunal divertikül tanısını önceden koymak çok zordur, çünkü semptomlar bizim olgumuzda da olduğu gibi daha çok akut karına neden olabilen hastalıkları taklit eder. Apandisit, perfore peptik ülser, kolesistit ve kolonik divertiküliti taklit edebilir. Perfore olan kısmın küçük olduğu  olgularda  sadece ameliyat öncesi tanı değil, ameliyatta da tanı koymak zor olabilir. Divertiküller jejunumun mezenterik yüzünde olduğundan mezenterik yağ dokusu içinde çok iyi kamufle olabilirler ⁸. Özellikle olgumuzdaki gibi sadece 2-3 mm?lik bir perforasyonu görmek zor olabilmektedir. Formal bir karın eksplorasyonu yapmadan gözden kolaylıkla kaçabilirler.

Genelde bu asemptomatik divertiküller,  çekilen baryumlu pasaj grafilerinde, enteroklizis veya laparotomi esnasında tesadüfen fark edilirler. Divertikül perforasyonlu hastaların %90?ına preoperatif doğru tanı konamadığından laparotomi esnasında tanı konur.  Jejunal divertikül perforasyonunun radyolojik tanısı oldukça zordur. Bizim vakamızda olduğu gibi diyafragma altında serbest hava görülemeyebilir. Divertikülit ve peridivertiküler apse varlığında abdominal bilgisayarlı tomografi faydalı bilgiler verir ⁹. Bizde hastaya çektiğimiz abdominal tomografide mezoda ödem, kirlenme ve milimetrik serbest havaya rastladık. Asemptomatik jejunum divertiküller için konservatif tedavi önerilmektedir. Obstrüksiyon, kanama ve perforasyon gibi komplikasyonlar için önerilen tedavi, divertikülü içeren bağırsak segmentinin rezeksiyonu ve uç-uca anastamozdur¹⁰. Tedavide laparoskopik yaklaşımların başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur ¹¹.

Sonuç olarak,  akut karın ile gelen yaşlı hastalarda, nadir görülen ve zor tanı konulan jejunal divertikül perforasyonu,  mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Çünkü,  akut komplikasyonların tanı ve tedavisindeki gecikme,  morbidite ve mortalitede belirgin artışa neden olmaktadır.

Acknowledgement

Belirttiğimiz eksiklik ve hataları gidermeye çalıştım. yakın ilginiz ve başarılarınız  için teşekkürler

References

1. Ingoldby CJ. Perforated jejunal diverticulum due to local iron toxicity. Br Med J. 1977; 1: 949-50.
2. Englund R, Jensen M. Acquired diverticulosis of the small intestine: case reports and literature review. Aust N Z J Surg.  1986; 56: 51-4.
3. Koger KE, Shatney CH, Dirbas FM, McClenathan JH. Perforated jejunal diverticula. Am Surg. 1996, 62: 26-9.
4. Zager JS, et al. Jejunal diverticulosis: a rare entity with multiple presentations, a series of cases. Dig Surg.  2000;17(6):643-5.
5. Kelekis AD, Poletti PA. Jejunal diverticulitis with localized perforation diagnosed by ultrasound: a case report. Eur Radiol.  2002; 12: 78-81.
6. De Bree ED, Tsiftsis D. The clinical significance of acquired jejunal diverticula. Am J Gastrol 1998;93(12):2523-8.
7. Gross SA, Katz S.  Small bowel diverticulosis: An overlooked entity. Curr Treat Options Gastroenterol.  2003; 6(1): 3-11.
8. Palder SB, Frey CB. Jejunal diverticulosis. Arch Surg.  1988; 123: 889-94
9. Wilcox RD, Shatney CH. Surgical implications of jejunal diverticula. South Med J.  1988;81(11):1386-91.
10. Kouraklis G, et al.  Diverticular disease of the small bowel: report of 27 cases. Int Surg.  2001; 86(4): 235-9.
11. Cross MJ, Snyder SK. Laparoscopic-directed small bowel resection for jejunal diverticulitis with perforation. J Laparoendosc Surg. 1993;3:47-9.