Conservative Diet Treatment Approach of Chylopericardium That Occur After Repair of Sinus Venosus Type Atrial Septal Defect

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Şiloperikardiyum, intratorasik cerrahi sonrasında gelişen nadir bir komplikasyondur. Kardiyak cerrahi sonrası insidansı %0.22-0.5?dır ¹. Etyolojisinde öncelikle intraopertatif lenfatik yaralanmalar ve duktus torasikus basıncını arttıran hastalıklar yer almaktadır ². İntraoperatif yaralanmalar sıklıkla median sternotomi sonrası konjenital kalp hastalıkları, kalp kapağı hastalıkları, özellikle internal mamaryan arterin kullanıldığı miyokardiyal revaskularizasyon cerrahileri sonrası görülmektedir ^3,4. Tedavisinde konservatif veya cerrahi yaklaşımlar mevcuttur ^5,6. Özellikle gecikmiş vakalarda hipoproteinemi, malnutrisyon, immunsupresyon gelişebilmekte ve nadir de olsa kardiyak tamponada neden olmaktadır ^7,8. Bu vakada, ASD patchplasti tamiri sonrasında gelişen şiloperikardiyumda konservatif diyet  tedavisi yaklaşımımızı sunduk.

Case Report

69 yaşında bayan hastada, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve son bir yıldır eforla nefes darlığı şikayetlerinin nedenleri araştırılırken yapılan tetkikler sonucu sinüs venözis tip geniş ASD tespit edilmiştir. Tansiyon arter: 124/79 mmHg, nabız: 86 vuru/dakika ritmik, solunum ve kalp sesleri doğal, riegrafisinde kardiotorasik indeksi artmış, transtorasik ekokardiyografisinde (TTE) ve transösefageal ekokardiografisinde; sağ kalp boşlukları ileri genişlemiş, Qp/Qs:2.8, sinus venözis tip geniş ASD olarak raporlanmıştır. Koroner anjiografisi normal olarak değerlendirilmiştir.

Hastaya genel anestezi ve entubasyonu takiben median sternotomi sonrası süperior vena kava selektif kanülasyon yapıldı ve pompaya girildi, antegrad soğuk kardiyopleji ile kardiak arrest sağlandı. Sağ atriotomi yapıldı. Sinus venözis tip geniş ASD görüldü. Defekt, perikardiyal patch kullanılarak devamlı sütür tekniği ile kapatıldı. Pompadan çıkılıp mediastene iki adet dren kondu. Postoperatif yedinci saate extübe edilen hastanın birinci günde serohemorajik vasıfta toplam 700 cc/gün drenajı oldu. İkinci günde süt rengi drenajı olması üzerine biyokimyasal incelemede drenaj mayi,  şiloz yapı ile uyumlu olarak raporlandı. Hemodinamisi stabil olan hastaya konservatif diyet tedavisi başlandı.

Yetmiş kg ağırlığındaki hastanın diyeti, sulu-yumuşak, bol proteinli, düşük yağ içerikli ve orta zincirli yağ asitlerinden zengin olacak şekilde düzenlendi. Günlük 1970 kcal/gün enerjinin % 27.5?u yağ ( ~540 kcal/gün), %16.5?u protein (~ 320kcal/gün), ve % 56 sı karbonhidrat (~ 1110kcal/gün) lardan sağlandı. Drenaj; 2. gün 550 cc/gün, 3. gün 400 cc/gün idi. 4. gün anteriora konan drenden 50 cc, posteriordaki drenden 250 cc drenaj olması üzerine anteriordaki dren çekildi. 5. gün 100 cc/gün, 6.gün 10 cc/gün drenajı olan hastanın posteriordaki dreni de çekildi.(Tablo 1) Postoperatif klinik takiplerinde hemodinamisi stabil olan, TTE ve akciğer grafisinde mayi saptanmayan hasta diyetini bir aya tamamlayacak şekilde taburcu edildi. Birinci ay kontrolü normal olarak değerlendirildi ve normal diyete dönüldü.

Tablo 1 Konservatif diyet tedavisi sonrası postoperatif drenaj miktarı.

Discussion

Kardiyak cerrahi sonrası şiloperikardiyum nadir görülen bir komplikasyon olup literatürde ilk defa 1971 yılında Thomas ve McGoon tarafından ventriküler septal defekt, pulmoner arter atrezisi ve patent ductus arteriozus tamiri yapılmış bir vakada tanımlanmıştır ^1-3. Klasik olarak duktus torasikus ikinci lomber vertebra korpusunun önünde yer alan sisterna şiliden ortaya çıkar. Sisterna şiliden çıktıktan sonra duktus aortanın sağ yanından yukarı çıkar ve aortik hiatusdan toraksa girer. Beşinci veya altıncı torakal vertebra seviyesinde vertebra korpusunun önünden, özefagusun arkasından sola geçer. Sol subklavyen ve sol juguler venin birleşim yerinden sistemik dolaşıma katılır ^1,4. Bu anatomik lokalizasyon toplumun yaklaşık % 65 inde görülür. Embriyolojik dönemde iki adet olan lenfatik duktus sonraki dönemde soldakinin gerilemesi ile tek duktus olarak devam eder. Ancak toplumun   % 40 ında iki veya üçlü duktus torasikus anomalileri şeklinde de görülebilmektedir ⁵.

Kardiyak lenfatikler genellikle ana pulmoner ve sol pulmoner arterin altından aortanın soluna ilerler, posteriordan mediastinal lenfatiklere ve sonrasında duktus torasikusa katılırlar. Böylece perikardiyal lenfatik duktus aşağıdan diafragmatik lenfatikler, arkadan paraözefajial lenfatiklerle, superior mediastınumdaki kanallara, oradan da duktus torasikusa drene olurlar. Dolayısıyla bizim vakamızda da olduğu gibi vena kava superioru dönme esnasında özellikle anatomik komşuluk nedeniyle posterior perikardiyal lenfatikler hasarlanabilir ve şiloperikardiyuma neden olabilir. Etyolojisinde ayrıca asendan aort ekspojuru esnasında timusa drene olan duktus torasikusun dalının hasarlanması, sol subklavyen, juguler ven trombozu ve intraoperatif lenfatik hasar kombinasyonuna bağlı duktus torasikus drenajının obstruksiyonu da sayılabilir.

Şiloperikardiyum tanısını, genellikle, cerrahi sonrası 2-10?uncu günlerde drenlerden gelen süt benzeri sıvının varlığı koydurur. Ancak lipid içeriğinin değişken olması ve beslenme alışkanlığına bağlı olarak görünüm seröz veya sero-anjinöz de olabilir. Biyokimyasal analizde trigliseridin 110mg/dl?den büyük olması, kolesterol / trigliserid oranının 1?den küçük olması ve mikroskopik olarak Sudan III ile boyanan yağ globüllerinin görülmesi tanıyı kesinleştirir ⁶.

Tanı kesinleştikten sonra çeşitli tedavi seçenekleri mevcut olup ilk önerilen konservatif tedavidir. Konservatif tedavi seçenekleri olarak perikardiyal drenaj, diyet, parenteral nutrisyon veya somatostatin sayılabilir. Genellikle yağdan fakir, proteinden zengin ve çoğunlukla direk portal sistem üzerinden emilen orta zincirli trigliseridden zengin diyet önerilir. Böylece lenfatik akım azaltılıp, fistülün spontan kapanmasına izin verilmiş olur. Ayrıca yüksek katabolik faz nedeniyle kalori ve nitrojen destek amaçlı mamalar da verilebilir. Literatürde konservatif tedavi ile başarı %50-80 olarak bildirilmektedir ⁷.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda; somatostatin (2-12 mg/kg/h) veya uzun etkili sentetik octreotid analoglarının kullanımının, şilomikron sentezini düşürüp, yağ absorbsiyonunu azaltarak şilöz efüzyonu kalıcı olarak sonlandırabileceği gösterilmiştir. Lenfatik drenaj hafif ya da orta seviyede (<0.25 ml/kg/h) ise konservatif tedavi süresi üç-dört haftaya kadar devam edilir. Ciddi drenajlarda (2ml/kg/h) cerrahi tedavi önerilmektedir. Cerrahi tedavide; torakotomi veya video destekli torakoskopik girişim ile duktus torasikus ligate edilebilir ⁸.

Sonuç olarak, şiloperikardiyum gelişen olgularda konservatif tedavinin ilk basamağı olan diyetin, şilöz içerikli sıvı drenajının azaltılmasında etkili bir tedavi yöntemi olduğunu söyleyebiliriz. Tedavi maliyetinin azaltılması ve özellikle reoperasyonun neden olabileceği ek komplikasyonlardan kaçınılması amacıyla diyet öncelikli olarak tercih edilmelidir.

References

1. Soon SY, Hosmane S, Waterworth P. Chylopericardium after cardiac surgery can be treated successfully by oral dietary manipulation: a case report. J Cardiothorac Surg.  2009 Aug 18;4:44. doi: 10.1186/1749-8090-4-44
2. Rose DM, Colvin SB, Danilowicz D, Isom OW. Cardiac tamponade secondary to chylopericardium following cardiac surgery: case report and review of the literature. Ann Thorac Surg. 1982 Sep;34(3):333-6.
3. Shanmugam G, Sundar P, Shukla V, Korula RJ. Chylopericardial tamponade following atrial septal defect repair: an usual entity. IJTCVS 2003; 19: 124-5.
4. Kumar S, Sinha B. Chylopericardium following Atrial Septal Defect Repair: Case Report. Heart Surg Forum. 2005;8(1):E23-4.
5. Chalret du Rieu M, Baulieux J, Rode A, Mabrut JY. Management of postoperative chylothorax. J Visc Surg. 2011 Oct;148(5):e346-52.
6. Demirhan R, et al. Travmatik şilotoraks: Olgu Sunumu. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:50-1.
7. Zavala A, et al. Chylothorax in congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int. 2010 Sep;26(9):919-22.
8. Hardy JD, Ewing HP. The mediastinium. In: Glenn WWL, ed. Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4th ed. Norwalk, Connecticut, Appleton-Crofts:1983:201-4.