A Rare Lomber Puncture Complication: Paraspinal Abscess

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Lomber ponksiyon (LP) sonrası en sık baş ağrısı olmak üzere, lokalize sırt ağrıları, serebral herniyasyon, paraspinal hematom ve enfeksiyonlar görülebilir. Bakteriyel menenjit, diskitis, osteomiyelit, epidural apse ve spinal kord apseleri enfeksiyonlardan bazılarıdır. Lokal abseler ise nadirdir. Bu vakayla LP sonrası komplikasyonlar ve nadir görülen apse gelişimi konusu incelenmiştir.

Case Report

Daha önce Guillain-Barré sendromu tanısı olan 70 yaşında erkek hasta hastanemiz nöroloji servisinde bir haftadır yatarak tedavi görmekteyken LP yapıldı. LP girişiminden bir hafta sonra ateş ve bel ağrısı şikayetleri başlayan hasta önce özel bir polikliniğe sonra hastanemiz acil kliniğine başvurdu. Muayenede paravertebral hassasiyet Laseque pozitif bulundu. Röntgen grafilerinde patolojiye rastlanmadı. Hastada 38°C ateş, 60mm/saat sedimantasyon, 148.4 CRP, albümin/globülin oranının tersine döndüğü görüldü. Kısa süreli destek ve antibiyotik tedavisine cevap vermemesi üzerine magnetik rezonans görüntüleme (MRG)  çekildi. MRG'de L3-L4 hizasında sol faset çevresinde 2,5X3,0 cm boyutlarında kontrast tutulum gösteren apse (Şekil 1, 2) ve aynı alanda spinal çapta daralma (3mm) tespit edildi.

Şekil 1 Paraspinal alanda abse görünümü

Şekil 2 Paraspinal alanda abse görünümü ve spinal kanalda daralma görünümü

Hasta beyin cerrahi kliniği tarafından yatırılarak opere edildi. Operasyonda vertebral spina ve laminası alınıp apse drenajı yapılan hasta servise alındı. Hasta antibiyoterapi sonrası servisten şifa ile taburcu edildi.

Discussion

LP sonrası komplikasyonlar arasında en sık rastlanılanı baş ağrısıdır ¹. Baş ağrıların büyük bölümü ilk 48 saatte başlar; nadiren 14 gün kadar gecikir ². Ayaktayken artar, yatarken azalır. Boyun sertliği, bulantı-kusma, görme problemleri ağrının yanında görülebilecek diğer bulgulardır ³. Dural yırtıktan sızan beyin-omurilik sıvısı (BOS)'nın dura sinir ve köprü venlerini irite etmesi sonucu ortaya çıkar. Küçük çaplı atravmatik iğne, ponksiyon yerinin iyi kapatılması ile önlenebilir. Tedavide yatak istirahati, oral sıvı alımı, kafeinli içecekler önerilir.

Spinal girişim sonrası intrakranial subdural kanamalar sağlıklı insanlarda bile görülebilir. Baş ağrısı bir haftadan fazla sürerse veya ağrı geçtikten sonra tekrarlarsa anevrizma rüptüründen şüphelenilmelidir. Yapılan LP'lerin %72 kadarında sinir kökleri boyunca uzanan radiküler damarların yırtılması sonucu olan kanamalar BOS'da tespit edilir. Trombositopeni, kanama bozuklukları, zor LP girişimi spinal kanamaların major risk faktörleridir ⁴.

Serebral herniasyon LP'nin en ciddi komplikasyonudur. Kafa içi basınç artışı olan hastalarda LP yapılması, kardiovasküler kollaps, bilinç kaybı ve ölüme sebep olabilir. İğne ucunun duysal sinirlere teması sonucu geçici elektrik şokları, nadiren de kalıcı motor ve duysal kayıp meydana gelebilir ⁵. Hasta birkaç gün bazen bir iki aya kadar uzayan sırt ağrılarından şikayet edebilir. Nadiren anulus fibrosus hasarına bağlı olarak inervertebral disk herniyasyonu görülür ⁶.

Spinal abse ise diğer bir önemli enfeksiyöz komplikasyondur. Genellikle vertebral periosteum ile spinal dura mater arasında lokalize supuratif bir proses olarak seyredebilen önemli bir acil tablodur. İğnenin kontamine olması, derinin temizliğinin yeterli yapılmaması, LP yapılan bölgede enfeksiyonlara sebep olur ⁷. Bölgede nadir gelişebilen paraspinal abseler spinal abse ile ilişkili olabilir. Streptokoklar ve enterokoklar en sık etkenlerdir. LP uygulamalarının steril ortamlarda yapılması ve lokal sterilizasyon kurallarına önem verilmesi bu komplikasyonu azaltacaktır. Literatürde menenjit, osteomyelit ve diskitis komplikasyonu üzerine çalışmalar vardır ^8,9. Fakat epidural apse, spinal kord apseleri gibi yumuşak doku enfeksiyonu komplikasyonları inceleyen çalışmalar nadiridir. Bu komplikasyonlar nadir gözlenen ama önem taşıyan tablolardır.  Bu olası komplikasyonlar yakın zamanda LP yapılmış hastalarda olası tanılar arasında bulundurulmalı ve ekarte edilmelidir.

Sonuç

LP sonrası enfeksiyon nadir görülen bir komplikasyondur. Görülen enfeksiyonların da büyük bölümünü menenjitlerdir; sonra osteomyelit ve diskitis gelir. Sterilizasyona uyulması halinde yumuşak doku enfeksiyonuna pek rastlanmaz. Ancak LP nin bir invaziv girişim olduğu unutulmamalı; LP sırasında hijyen, cilt temizliği ve enjektör sterilizasyonu gibi basit ve temel kurallar göz ardı edilmemelidir.

References

1. Dieterich  M, Perkin GD.  Postlumber puncture headache syndrom. In: Brandt T, Caplan LR, Dichland J, et al. eds. Neurolojical Disorders: Course and Treatment. San Diego: Academic Press, 1996:59-63.
2. Tourtellotte WW, Haerer AF, Heller GL, et al. Postlumbar puncture headaches. Springfield IL: Charles C Thomas, 1964.
3. Abouleish E, de la Vega S, Blendinger I, et al. Long-term follw up of epidural blood patch. Anesth Analg.  1975;54:459-63.
4. Owen EL, Kasten FW, Hessel EA. Spinal subaracnoid hematoma after lumbar puncture and heparination: A case report, review of the literatüre and discussion of anesthetics implications. Anesth Analg.  1986;65:1201-07.
5. Dahigren, Tornebrandt: Neurological complications after anaesthetics performed over three years. Acta Anaesthiol Scan. 1995; 39:872-80.
6. Dripps RD, Vandam LD. Hazards of lumbar puncture. JAMA. 1951;147;1118-21.
7. Frederics JAM. Spinal puncture complications. In: Frankel HL,  ed. Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam: Elsevier,  1992:39;605-12.
8. Tores E, Alba D, Frank A, et al. Iatrogenic menengitis due to streptococcus salivarius following aspinal tab. CID 1993;17:525-6.
9. Schneeberger P.M, Janssen M, Voss A. Alpha-hemolytic streptococci: A major pathogen of iatrogenic meningitis following lumbar puncture. Case reports and a review of the literature. Infection. 1996;24:29-33.

Information Presentation

9. Ulusal Acil Tıp Kongresi 23 -26  Mayıs 2013, Antalya