A Rare Cause Of Acute Abdomen Perforation of Jejunal Diverticulum: Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

İnce barsak divertikülleri çok nadir görülür ve genellikle asemptomatik seyretmeleri nedeniyle tesadüfen tanı konulur. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar ¹. Toplumda görülme oranının %1 olduğu düşünülen bu hastalık, tesadüfen başka bir hastalık için yapılan laparotomi sırasında veya nadiren görülen acil cerrahi girişim gerektiren komplikasyonları nedeniyle tespit edilebilmektedir ². Konjenital veya kazanılmış olabilirler. Konjenital divertiküle örnek olarak Meckel divertikülü verilebilir. Kazanılmış divertiküllerin etyolojisinde çoğunlukla ince barsak motilite bozuklukları sonucunda artmış intraluminal basınç sorumludur. Jejunoileal divertiküller çoğunlukla asemptomatik olmalarına rağmen nadiren kanama,obstrüksiyon veya perforasyona yol açarak akut karın tablosu oluşturabilirler ^3,8. Tanıda gecikme morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir nedendir. Bu sebeple, acil servise akut karın tablosuyla başvuran ve komplike jejunoileal divertikülozis tanısıyla opere edilen 80 yaşında kadın hastayı olgu sunumu olarak tartışmayı amaçladık.

Case Report

Acil servise aniden başlayan karın ağrısı şikayetiyle başvuran 80 yaşında kadın hastanın özgeçmişi sorgulandığında, dönem dönem konstipasyon şikayeti olduğu öğrenildi. Daha önce laparoskopik kolesistektomi, total tiroidektomi, appendektomi ameliyatları olduğunu ve hipertansiyon hastası olduğunu belirten hastanın fizik muayenesinde TA:130/80 mmhg Nabız:86/dk SS:17/dk Ateş:36.6º C ölçüldü. Karın muayenesinde yaygın hassasiyet, rebound ve defans bulguları mevcuttu. Rektal tuşede patoloji yoktu. Laboratuvar değerleri WBC: 14.100 HGB:13.4 g/dl PLT:227.000 ölçüldü. Direk karın grafisinde diyafram altı serbest hava görüntüsü mevcuttu(Şekil 1a).

Şekil 1A ADBG Görüntüsü

Acilen operasyona alınan hastanın yapılan laparotomisinde, yaklaşık 80 cm lik jejunoileal barsak segmentinin mezenterik yüzünde en büyüğü 4 cm boyutunda ölçülen divertiküler lezyonlar görüldü(Şekil 1b).

Şekil 1B Multipl Divertiküller

Bu divertiküllerin birisinde perforasyon olduğu ve mezenterde inflamasyon ve ödeme yol açtığı tespit edildi. Etkilenen barsak segmenti rezeke edilerek uç uca anastomoz yapıldı. Takiplerinde postop 3. gün gaz-gayta deşarjı olan hastaya 4. gün oral gıda başlandı. Gelen olmayınca 5. gün batın dreni çekilen hasta postop 6. gün sorunsuz taburcu edildi.Patolojik incelemede sadece mukoza ve submukoza içeren divertikül dokusu rapor edildi.

Discussion

Jejunal divertikülozis ilk olarak 1794 te Somerling ve 1807 de Astley Cooper tarafından tanımlanmıştır⁴.  Genellikle mezenterik yüzde görülen ve sadece mukoza ve submukoza herniasyonu sebebiyle yalancı olarak adlandırılan bu divertiküller kas tabakalarına damarların giriş yaptığı yerlerde oluşurlar. İnce barsak divertikülozisi genellikle yaşlılarda ve kısmen erkeklerde daha sık görülür ⁵. Jejunal divertiküller genelde asemptomatiktir. Ancak neden olduğu barsak fonksiyon bozukluğuna bağlı karında rahatsızlık hissi, malabsorbsiyon, divertikülit, enterolite bağlı intestinal obstrüksiyon, hemoraji ve bizim sunduğumuz vakada olduğu gibi perforasyon ile de karşımıza çıkabilmektedir ⁶. Nadir görülen bir klinik durum olması ve tanısal zorluklar tedavide gecikmeye sebep olabilir. Kontrastlı ince barsak grafileri, bilgisayarlı batın tomografisi gibi görüntüleme yöntemleriyle tesadüfen saptanabilir veya laparotomide akut karın tablosunun sebebi olarak ortaya çıkabilirler. Perforasyonda sadece ameliyat öncesi tanı değil, ameliyatta da tanı koymada problem yaşanabilir. Divertiküller jejunumun mezenterik yüzünde olduğundan mezenterik yağ dokusu içinde çok iyi kamufle olabilir ⁹. Asemptomatik vakalarda cerrahi tedavi hala tartışmalıyken komplike vakalarda rezeksiyon ve anastomoz tercih edilen tedavi yöntemidir. Laparoskopik yaklaşımların başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur ⁷.

References

1. Ingoldby CJ. Perforated jejunal diverticulum due to local irontoxicity. Br Med J. 1977, 1: 949-50.
2. De Lange DW, Cluysenaer OJ, Verberne GH. Diverticulosis of the small bowel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(20):946-9.
3. JMar?ík L, Ferko A, Jaro? E, Jon B, Hadzi Nikolov D. Jejunoileal diverticula as a rare cause of acute abdomen. Report of three cases. Folia Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (2): 56 ? 60.
4. SWilliams RA, Davidson DD, Serota AI, Wilson SE. Surgical problems of diverticula of the small intestine. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 621-26
5. Akhrass R, Yaffe MB, Fischer C, Ponsky J, Shuck JM. Small-bowel diverticulosis: perceptions and reality. J Am Coll  Surg 1997; 184: 383-88
6. JKrishnamurthy S, Kelly MM, Rohrmann CA, Schuffler MD. Jejunal diverticulosis. A heterogenous disorder caused by a variety of abnormalities of smooth muscle or myenteric plexus. Gastroenterology 1983; 85: 538-47
7. Cross MJ, Snyder SK. Laparoscopic-directed small bowel resection for jejunal diverticulitis with perforation. J Laparoendosc Surg. 1993;3:47-9.
8. A.,Turan M.,Sözeri S.,Kıvanç F.,Gökgöz Ş.,Eğilmez R., Şen M.: Jejunal Divertikül Perforasyonu:Olgu Sunumu. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2001;25 (1):35-37
9. Palder SB, Frey CB. Jejunal diverticulosis. Arch Surg. 1988,123: 889-94.