Pathological Confusion; Central Neurocytoma and Oligodendroglioma: Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

1982?de Hassoun ve arkadaşları tarafından  tanımlanan santral nörositom, Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization (WHO))?nün  grade 2  sınıflamasında nöronal-glial tümörler grubunda yer alan bir tümördür ^1-4. Tüm intrakranial tümörlerin  yaklaşık % 0.1-0.5? sini oluşturur ^{1, 3, 4}. Genellikle 30 yaş altındaki genç erişkinlerde görülen bir tümördür ve cinsiyet baskınlığı yoktur ^{1, 2,  4- 7}. Tanıların yaklaşık %72'si 20 ile 40 yaş  arasındadır ^{2, 4, 8} En sık lateral ventrikül ön yarısı, 3. ventrikül, foramen monro, septum pellisidum , korpus kallosum ve hipotalamus bölgesinde yerleşmekle birlikte   ventrikül  dışı yerleşimli nörositom olguları giderek daha fazla  bildirilmektedir ². Seeding ve metastaz görülebilmektedir ². Patolojik olarak özellikle oligodendrogliomlarla karışmaktadır ve  immünohistokimyasal yöntemler ayırıcı tanının temelini oluşturmaktadır. Oligodendrogliom tanısı alan hastaların bir kısmında, immünohistokimyasal yöntemlerin kullanılmaya başlanmasıyla gerçek tanının  santral nörositom olduğu literatürde rapor edilmektedir. Biz de bu yazımızda  ilk operasyonda santral nörositom, 2. operasyonda oligodendrogliom ve son operasyonda tekrar santral nörositom tanısı konan bir hastayı, santral nörositomun genel özellikleriyle birlikte sunuyoruz.

Case Report

Yirmi üç yaşındaki erkek hastanın baş ağrısı ve bilinç kaybı nedeniyle  dış merkezde yapılan tetkiklerinde lateral ventrikül sol frontal hornunda kitle saptanmış.  Nörolojik defisiti olmayan hasta opere edilmiş ve total tümor rezeksiyonu sonrası  hastanın histopatolojisi santral nörositom olarak raporlanmış. Takipleri sırasında 21. ayda nüks saptanmış ve tekrar opere edilmiş. Patolojisi  bu sefer oligodendrogliom  olarak rapor edilmiş. Rutin takibe alınan hastanın kontrollerinde sol lateral ventrikül içi kitlenin boyutlarında artma olması üzerine hastanemize refere edilmiş.

Hasta kliniğimize yatırıldığında aktif şikayeti yoktu. Nörolojik muayenesi normaldi. Preoperatif çekilen kranial magnetik rezonans (MRI) görüntülerinde sol lateral ventrikül korpusuna uzanan 5x4x3,5 cm, heterojen yapıda, düzensiz sınırlı, belirgin kontraslanma olmayan kitle mevcuttu (Şekil 1 A-B).

Şekil 1A T1 ağırlıklı aksiyal MR görüntülerinde heterojen, hipo-isointens, lateral ventrikül içi yerleşimli kitle görülmektedir(aksial)

Şekil 1B T1 ağırlıklı aksiyal MR görüntülerinde heterojen, hipo-isointens, lateral ventrikül içi yerleşimli kitle görülmektedir(koronal)

Konseyde tartışılan ve  kitle boyutlarında belirgin artış olduğu saptanan hastanın opere edilmesine ve daha önceki iki operasyonun patolojilerinin tekrar incelenmesine  karar verimiştir. Sol frontoparyetal kraniotomi ile intraventriküler kitle subtotal eksize edilmiştir. Postoperatif ek nörodefisiti olmayan hastanın eski preparatları ve son ameliyat materyali incelenmiş  ve  patolojisinin santral nörositom olduğu kararına varılmıştır (Şekil 2A-B-C). Total eksizyon yapılamadığından radyoterapi planlanan hasta, rutin takip programına alınmıştır.

Şekil 2A   Hemotoksilen- Eosin boyamada yuvarlak ve polygonal nükleuslar ve etrafında perinükleer halo görülmektedir (x200)

Şekil 2B snaptofizin (+) (x200)  boyanma görülmektedi

Şekil 2C   Gfap (-)(x200)  olarak görünmektedir

Discussion

Santral nörositomların ventrikül dışı yerleşimleri  birçok vaka raporunda bildirilmektedir. Bu lokalizasyonlar arasında oksipital lop, paryetal lop, frontal lop, hypotalamus, talamus, serebellum, 4.ventrikül, pons, spinal kord, cauda equina, retina, overde  matür kistik teratom bulunmaktadır ^2,7,9-11. Santral nörositomun olağan dışı yerleşebilmesi, ventrikül içi yerleşebilen farklı tümor tipleri olması ve radyolojik ayırımın her zaman mümkün olmaması nedeniyle  tanıda immünohistokimya öne çıkmaktadır.

Bilgisayarlı beyin tomografisinde iyi sınırlı, yuvarlak, bazen multilobule  olabilen, isodens , hafif kontrast tutan ventrikül içi kitle görülebilir ^2,4,5. Yaklaşık %51 vakada kalsifikasyon ve tümörün bos dolaşımını etkilediği hastalarda hidrosefali görülebilir ². Ventrikül ve tümör içi kanama, parankimal infiltrasyon ve etrafında hipodens ödem alanı nadiren görülebilir ^2,4. MRI? da T1 ağırlıklı görüntülerde iso-hipointens, T2 ağırlıklı görüntülerde iso-hiperintens, heterojen olarak gözükür ^{2, 4}. Hafif-orta ve homojen olmayan bir  kontrast tutulumu gözlenir ². Serebral anjiyografi bulguları nonspesifiktir. Görüntüleme yöntemleri kullanıldığında ayırıcı tanıda oligodendrogliom, astrositom, menengiom, ependimom ve koroid pleksus papillomu ilk planda düşünülmelidir ^{2, 4}. İntraventrikül astrositomlar ve ependimomlarda genellikle intratümoral kist ve kalsifikasyon görülmez ^{2, 5}. Ependimomlar daha çok çocukluk yaşlarında ve 4. ventrikülde görülür ^{2, 4}.  Menengiomlar genellikle daha ileri yaşlardaki bayanlarda ve ventrikülün trigon bölgesinde yerleşir, kalsifikasyon sıktır ve kontrast tutulumu ise daha güçlüdür ^{2, 4}.  Oligodendrogliomlar ise daha çok frontotemporal bölgede yerleşir ve ventrikül içinde daha az sıklıkla bulunur. Tümor içi kalsifikasyon  daha sık ve büyüktür ^{2, 4}. Tüm bu bilgiler ışığında lateral ventrikül içinde, kalsifikasyon içeren ve hafif contrast tutan tümörü olan genç hastada öncelikli santral nörositom akla gelmelidir ^{2, 4}.

Histopatolojik olarak  WHO grade 2, nöronal-glial tümörler grubundadır ². Septum pellicidum, forniks veya lateral ventrikül duvarındaki glial ve nöronal farklılaşma yeteneğine sahip,  bipotent öncü hücrelerden postnatal olarak geliştiği düşünülmektedir ^{2, 5}. Santral nörositom tanısı, 1982 yılında  ilk tanımlandığından beri  immünoreaktif ve elektronmikroskobik çalışmalar sayesinde giderek artmıştır. Birçok oligodendrogliom tanısı alan tümörün bu gelişmeler sayesinde santral nörositom olduğu anlaşılmıştır ^{2, 4}. Özellikle  frozen kesit  incelemelerinde oligodendrogliom açısından dikkat etmek gerekmektedir. Bizim vakamızda da önce santral nörositom, sonra oligodendrogliom tanısı konan hastaya 3. defa  cerrahi yapıldı. Hem yeni patolojik dokular hem de  eski patoloji preparatları birlikte incelendi ve santral nörositom olduğuna karar verildi. Üç  faklı  merkezdeki patolojik incelemeye rağmen bu kadar zor tanı konulabilmesi immünohistokimyasal çalışmaların değerini bir daha göstermektedir. Bu nedenle oligodendrogliom, clear cell ependimom , clear cell menengiom, demyelinizan  hastalıklar, serebral nöroblastom ve medülloblastomdan ayırıcı tanıda  immünohistokimyasal yöntemler ve elektronmikroskopi kullanılmaktadır ⁷.

Patolojik incelemede santral nörositom hücreleri  küçük, uniform, yuvarlak veya poligonal görünümdedir ^{1, 2, 5}.  Sitoplazma şeffaftır, nükleus yuvarlak ve ince  kromatinlidir. Mikronükleoluslar ve oligodendrogliom ile benzerlik gösteren perinükleer halo görülür ^{2, 5}. Kromatin paterni hem oligodendrogliom hem de ependimomlardan daha incedir. Santral nörositomda tümör içi, oligodendrogliomda ise çevresel kalsifikasyon daha ağır basar ². Ayırımda  eozinofilik  fibriler zon da yardımcı olabilir.

İmmünohistokimyasal yöntemler ayırıcı tanının temelini oluşturur.  Sinaptofizin,  vezikül membrablarındaki  glikoproteindir. Pozitifliği çok önemlidir ve yüksek derecede spesifiktir ^{2, 4, 5, 7, 13}. Nöron spesifik enolaz   (NSE)  pozitifliğide önemlidir  fakat spesifitesi tartışmalıdır ^{2, 3, 5, 13}.  Sitokeratin (-), epitelyal membran antijen (-),  s100 (-), gfap (-)?liği santral nörositom için önemlidir ³. Tümör içinde olmamakla birlikte fibriler matriks ve büyüyen tümör dokusunun etrafındaki reaktif astrositlerde beneklenme tarzında  gfap pozitif olabilir ^{2, 3, 13}. Tablo 1' de santral nörositomun oligodendrogliom ve ependimomdan ayırt edilebilmesi  için kullanılan markırlar gösterilmiştir. 

Tablo 1 İmmünohistokimyasal ayırıcı tanı görülmektedir

Nörositomda nöronal markırlardan nse (+), sinaptofizin (+) ve genelde gfap (-) iken oligodendrogliomda gfap (+), nse ve sinaptofizin (-)?dir. Ependimomda gfap (+) ve ema (+), menengiomda  ema (+) iken nörositomda bunlar (-)?dir. Medulloblastom ve  serebral nöroblastom gibi primitif nöral tümörlerde  nse (+),  sinaptofizin (+)  olmakla birlikte nükleus/sitoplazma oranının yüksek, mitoz ve nekrozun  fazla  olması ayırıcı tanıyı sağlamaktadır ². İmmünohistokimyasal tetkikler yetersiz kaldığında elektronmikroskobik olarak  nöronal farklılaşmaya spesifik nörosekretuvar veziküller, nöritik uzantılar ve mikrotubuller saptanabilir ^2,13.

Santral nörositomda proliferasyon oranı düşüktür.  Bazen  mikrovasküler proliferasyon, nekroz ve artmış mitotik aktivite gibi  anaplastik özellikler bulunabilir ⁵. Lokal kontrol ve genel sağkalım için önemli bir prognostik faktör olan  Mıb-1 LI' nin %2? nin üstünde olduğu vakalarda rekürrens oranının ve kraniospinal yayılımın belirgin bir şekilde daha fazla olduğu saptanmıştır ^{1,2, 14,15}.

Santral nörositom tanı almaya başladığı ilk yıllarda  benign,  mitotik inaktif,  total çıkarımla kür sağlanabilen bir tümör olduğu düşünülmüştür. Vaka sunumları biriktikçe   grosstotal rezeksiyon yapılanlarda, histolojik olarak  anaplazi kriterleri taşımayanlarda bile  nüks, kraniyal ve spinal yayılım raporlanmıştır ^1,2,14.  Bundan dolayı tedavide halen tartışmalı noktalar vardır. Tedavinin temelini  tümörün total çıkarılması oluşturmaktadır ve bu sağkalımda en önemli noktadır ^2,3,5.  Hidrosefali olan vaklarda ventriküloperitoneal şant veya 3. ventrikülostomi  nadiren gerekebilmektedir. İntraventriküler lezyonlarda interhemisferik transkallozal, transkortikal veya kombine yaklaşımlar kullanılabilir ^2,5.  5 yıllık rekürrenssiz sağ kalım oranı komplet rezeksiyonda %85, inkomplet rezeksiyonda % 46? dır ¹⁶.

Total rezeksiyon sonrasında  radyoterapi alsa bile  rekürrens olabilmektedir. Genel görüş radyoterapinin inkomplet rezeksiyon sonrası verilmesidir fakat komplet rezeksiyon sonrası  önerenler de vardır ^2,3,17-19. Adjuvant radyoterapi sayesinde inkomplet rezeke edilen tümörlerde 5 yıllık  progresyonsuz sağkalım oranının  %46? dan  %83? e çıktığı, Mıb-1 LI?nin  %5,6?dan %0.25?e gerilediği gösterilmiştir ^{2, 16, 17}.  310 nörositomlı hastanın incelendiği Rades ve arkadaşlarının yazısında ise  inkomplet rezeksiyon sonrası radyoterapi verilmesinin lokal kontrol üzerine etkisi varken survi üzerine anlamlı etkisi olmadığı vurgulanmıştır ²⁰.

Son yıllarda literatürde,  gamma knife tedavisinin rekürren veya progresif santral nörositomlı olgularda etkili,  güvenilir,  alternatif bir yöntem olduğu, özellikle genç hastalarda geç dönem yan etkiler, iatrojenik tümör oluşumu ve morbiditeyi azalttığı yönünde yazılar çıkmaktadır ^{2, 3}. Bu nedenlerle komplet veya inkomplet rezeksiyon sonrası tümör progresyonu saptandığında gama knife tedavisi yapılması önerilmektedir ^{2, 3}.  Kemoterapi ise cerrahi ve radyoterapi ile kontrol edilemeyen vakalara saklanmalıdır ^{16, 21}.

Sonuç olarak hem ventrikül içi oligodendrogliom hem de ventrikül dışı santral nörositom olabildiği için patolojik incelemede  dikkat etmek gerekmektedir. Santral nörositom tanısı konduğunda, radyoterapi alsın veya almasın özellikle inkomplet rezeksiyon yapılanlarda ve  Mıb-1 LI %2? nin üstünde olanlarda uzun süreli takip gerekmektedir.

References

1. Elmacı İ, et al. Proliferasyon gösteren santral nörositom: olgu sunumu. The Turkish Journal Of Pathology. 2000;16:97-9.
2. Yılmaz MB. Santral nörositom. Türk Nöroşirürji Dergisi. 201222(1):16-20.
3. Bertalanffy A, et al. Gamma knife radiosurgery of recurrent central neurocytomas: a preliminary report. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:489-93.
4. Zhang D, et al. Central neurocytoma: clinical, pathological and neuroradiological findings. Clin Radiol. 2006;61:348-57.
5. Chen CL, et al.  Central neurocytoma: a clinical, radiological and pathological study of nine cases. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110:129-36.
6. Hassoun J, et al. Central neurocytoma: an electronmicroscopic study of two cases. Acta  Neuropathol. 1982;56:151-6.
7. Ogiwara H, et al.  Neurocytoma of the cerebellum. Surg Neurol İnt. 2011;2:36.
8. Hassoun J, et al.  Central neurocytoma: a synopsis of clinical and histological features. Brain Pathol. 1993;3:297-306.
9. Buccoliero AM, et al. Extraventricular neurocytoma: morphological and immunohistochemical considerations on differential diagnosis. Pathol Res Pract. 2002;198:627-33.
10. Giangaspero F, et al. Extraventricular neoplasms with neurocytoma features. Amj Surg Pathol. 1997;21:206-12.
11. Paek Sh, et al. Angiographic characteristics of central neurocytoma suggest the origin of tumor.J Korean Med Sci. 2003;18:573-80.
12. Araki Y, et al. Central    neurocytoma presenting with gigantism: Case report. Surg Neurol. 1992;38:141-5.
13. Dodero F, et al. Central neurocytoma: 2 case reports and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2000;142(12):1417-22.
14. Mackenzie IR. Central neurocytoma: histologic atypia, proliferation potential, and clinical outcome. Cancer. 1999;85:1606-10.
15. Söylemezoğlu F, et al. Atypical central neurocytoma. J Neuropathol Exp Neurol. 1997;56: 551-6.
16. Schramm J, Kristof R. Glioneuronal tumors. Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA,editors. Neuro-oncology of CNS tumor, Berlin: Springer; 2006.p. 175-6.
17. Fujimaki T, et al.   Proliferative activity of central neurocytoma: measurement of tumor volume doubling time, mıb-1 staining index and bromodeoxyuridine labeling index. J Neurooncol. 1997;32:103-9.
18. Kim DG, et al. Central neurocytoma. The role of radiation therapy and long term outcome. Cancer. 1997;79:1995-2002.
19. Schild SE, et al. Central neurocytomas. Cancer. 1997;79:790-5.
20. Rades D, Fehlauer F. Treatment options for central neurocytoma. Neurology. 2002;59: 1268-70.
21. Brandes AA, et al. Chemotherapy in patients with recurrent and progressive central neurocytoma. Cancer. 2000;88:169-74.

Information Presentation

Türk Nöroşirürji Derneği 20. bilimsel kongresinde sunulmuştur,2006