Psychiatric Symptoms in Patients with 'Virchow - Robin Spaces'

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Virchow-Robin mesafesi, subaraknoid alandan beyin parankimine uzanan serebral damarları çevreleyen  perivasküler alanlardır ¹. VRM'nin interstisyel sıvı ve lenfatik kanalların drenajında görev aldığı düşünülmektedir ². Genellikle bazal gangliyonların alt üçte birinde, insulada ve serebral hemisferlerin subkortikal beyaz maddesinde tespit edilir. Normal olarak mikroskobik olan VRM’ler genişlediğinde, manyetik rezonans görüntülerinde  gözlenebilirler. Tüm sekanslarda beyin omurilik sıvısı ile izointenstir ³. VRM’nin radyolojik görüntüsünün ve genişlemenin tanımı hakkında görüş birliği yoktur. Genellikle, iki taraflı, 5 mm'den küçük ve asemptomatiktir, nadiren büyük ve atipik formları da görülebilmektedir ⁴. VRM sağlıklı insanlarda nadir bir fenomen olmasının yanında çeşitli hastalıklarla ilişkili olarak görülebilir. Klinik olarak yaşlanma, hipertansiyon, demans, beyaz cevher lezyonları, serebral küçük damar hastalığı ve diğer vasküler risk faktörleri ile ilişkilendirilmiştir ^5,6.

Bu çalışmada,  yaklaşık 10 yıldır şiddetli başağrısı ve depresif bozukluk tanıları ile farklı tedaviler alan ancak yakınmaları düzelmeyen, sistemik nörolojik muayenesi normal olan, kliniğimizde yatarak izlenen beyin MRG’de korpus kallozumda Virchow-Robin mesafeleri saptanan 50 yaşındaki kadın hasta literatür bulguları eşliğinde sunulmuştur.

Case Report

Hastamız 50  yaşında evli bir ev hanımı. Dört  çocuklu, okur yazar değil ve ailesiyle birlikte yaşıyor.

Keyifsizlik, hayattan tat alamama, içe kapanma, korku, baş ağrısı, unutkanlık yakınmaları ve intihar düşünceleri üzerine poliklinik başvurusu sonrası servise kabul edildi.

Hasta ve ailesi ile yapılan görüşmelerde 30 yıl önce evlilik sonrası şikayetlerinin başladığı, kendisini mutsuz hissettiği, yaşadığı ailevi problemler sonrası huzursuz, isteksiz olduğu, sık sık ağladığı, ara ara ölsem de kurtulsam düşünceleri aklına geldiği, daha önce ilaç içerek ve  uçurumdan atlamaya çalışarak iki kere intihar girişiminde bulunmuş olduğu bilgisi edinildi. Son on yılda şikayetlerin artış göstermesi yanında adını bilmediği bir oğlunun olduğunu, bir takım kişilerce kaçırıldığını düşünüyor, ailesi böyle biri olmadığını söylemesine rağmen emin olamadığını belirtiyordu. Uykuya dalmakta zorlandığını ve yatağa girdiğinde bir süre kendi kendine konuşmaları olduğunu bildiriyordu. Yineleyen baş ağrısı ve unutkanlık nedeniyle sık Nöroloji poliklinik başvuruları olan hasta,  önerilen analjeziklere rağmen ağrılarında iyileşme olmadığını, unutkanlığının devam ettiğini, işlerini yapmakta zorlandığını ifade ediyordu.

İlk psikiyatrik başvurusu 10 yıl önce depresif belirtilerine yönelik olarak başlayan hasta günümüze kadar kullanmış olduğu ilaçların isimlerini hatırlayamıyor, yaklaşık 1,5 yıldır sertralin 100 mg/gün kullanıyor, ilaçlardan yeterince fayda göremediğini, şikayetlerinin devam ettiğini ifade ediyordu.

Öz ve Soygeçmiş: Dokuz çocuklu ailenin 4. çoçuğu olarak miadında spontan vajinal yol ile doğmuş. Gelişim basamakları zamanında olmuş. Olgu, diyabetes mellitus ve guatr ek tanılarına yönelik Metformin 1000 mg/gün ve levotiroksin 100 mg/gün kullanmaktaydı. Ailesel öyküde psikiyatrik hastalık öyküsü bulunmamaktaydı.

Fizik muayene: Vital bulgular, nörolojik ve diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi.

Laboratuvar bulguları ve Görüntüleme: Rutin hemogram ve biyokimyasal değerleri ve Elektoensefalografi normal olarak raporlandı. Beyin MRG korpus kallosum ve bazal ganglionlarda Virchow-Robin Mesafesi dışında normal olarak değerlendirildi. (Şekil 1 ve Şekil 2)

Şekil 1 Beyin MRG korpus kallosum

Şekil 2 Beyin MRG bazal ganglionlar

Ruhsal Durum Muayenesi: Yaşının görünümünde kadın, giyimi sosyokültürel düzeyiyle uyumlu, öz bakımı yerinde, göz teması kuruyordu. Sorulara verdiği cevaplar probleme dönük amaca yönelikti. Konuşma miktarı ve volümü azalmış, reaksiyon süresi uzamıştı. Ara ara çevresel konuşması olmaktaydı. Affekt kısıtlı, duygudurumu çökkündü. Soyut düşünme ve yargılama yetisi korunmuş, gerçeği değerlendirme yetisi kısmen bozulmuştu. Çağrışımları dağınık, düşünce içeriğinde suçluluk, değersizlik ve intihar düşünceleri mevcuttu. Dışa vuran davranışlarında psikomotor retardasyon vardı.

Klinik Seyir: Hastanın yatışında Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği (BPRS) 33, Hamilton Depresyonu Değerlendirme Ölçeği (HAM-D) 22 ve İntihar Niyeti Ölçeği 15 puan olarak değerlendirildi. Yukarıdaki  ölçeklerin normal değerlerinin ne kadar olduğu bildirilir ise iyi olur.  Hasta DSM 5’e göre Depresif Bozukluk (atipik özellikler gösteren)  tanısıyla kullanmakta olduğu sertralin 100 mg/gün tedavisi tedricen 200 mg/gün’e yükseltildi ve uykusuzluk yakınmalarına yönelik ketiapin 50 mg/gün tedavisi eklendi. Yineleyen başağrısı, unutkanlık yakınması ve kranial MRG Virchow-Robin mesafesi bulgusu olan hasta,  nöroloji uzmanları ??? ile  konsulte edildi. Nörolojik bulguları  normal sınırlarda değerlendirilen hastaya Nörolojinin önerilerine uyularak parasetamol 1000 mg/gün tedavisi önerildi. Hasta 20 günlük yatışı sonrası kendi isteğiyle kısmi salah hali ile taburcu oldu. Taburculukta BPRS:28 ve HAM-D:20 olarak değerlendirildi.

Discussion

Depresyon tüm dünyada yaygın görülen ve önemli yetimine sebep olabilen bir bozukluktur ⁷. Depresyon patogenezinde; serotonin anormallikleri, nörotrofik faktörlerde azalma,  glukokortikoidlerde artış, inflamatuvar faktörler ve vasküler faktörler gibi  iyi bilinen hipotezler önerilmektedir ⁸. Geç yaşam depresyonununda  tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte vasküler patolojilerin söz konusu olabileceği öne sürülmüştür. Vasküler depresyon hipotezi; serebral küçük damar hastalığının, frontal beyin yapıları veya duygudurum regülasyonunda yer alan bağlantı yollarını bozarak depresyon semptomlarına yol açtığını varsaymaktadır ⁹.

Dilate VRM’ler serebral küçük damar hastalıklarının bir belirteci olarak tanımlanmıştır. Vasküler hasar mekanizmalarının endotelyal hücre aktivasyonu, disfonksiyon ve inflamasyon ile karakterize  endotel hasarı  ile ilişkili olabileceği varsayılmaktadır ¹⁰. Hastalık, stres veya dejenerasyon nedeniyle  beyindeki lenfositler aktive olarak kan beyin bariyerini yok eder, bu da makromoleküler maddelerin vasküler endotel hücreleri ve enflamatuvar faktörlerin dilate vasküler alanlarda birikmesine yol açar ^10,11. VRM'de fazla miktarda aktif monosit/makrofaj bulunması, serebral küçük damar hastalığının patofizyolojisinde önemli bir rol oynarken¹⁰, inflamatuvar süreç aracılığı ile de depresyon oluşumuna neden olabilirler ⁷. Groll ve ark. ile Greenstein ve ark.’nın çalışmalarından elde edilen veriler de çeşitli beyin bölgelerindeki dilate  VRM ile depresyon oluşumu veya gelişimi arasında yakın ilişki olduğunu ^10,11, frontal-subkortikal yolların VRM'ler tarafından bozulmasının, esas olarak majör depresyondaki bilişsel işlev ve motivasyon problemleri ile karakterize edilen bir semptom profiline yol açtığını göstermiştir ¹². Van stolen VRM’nin de aralarında bulunduğu serebral küçük damar hastalığı belirteçlerinin daha yüksek depresif semptom insidansı ile ilişkili olduğunu öne sürmüştür ⁹.

VRM genellikle bazal gangliyonların alt üçte birinde, insulada ve serebral hemisferlerin subkortikal beyaz maddesinde tespit edilir ¹³

Bazal gangliyon lezyonlarının ise depresyonu işaret ettiği bilinmektedir ¹⁴. VRM’ler sağlıklı kişilerde asemptomatik olduğundan genellikle tesadüfen farkedilir, ancak bazen bu boşluklar fazla genişleyerek hidrosefali ve kitle etkisine varabilen bir yelpazede belirti gösterebilirler. Genişlemiş VRM’ler ile birlikte görülen klinik özellikler bulundukları lokalizasyona bağlı olarak değişmektedir. Bizim çalışmamızda depresif belirtilerle başvuran hastamızın MRG’de korpus kallosum ve  bazal gangliyonlarda VRM tespit edilmesi literatür bulgularına benzer nitelikteydi. Olgumuzun nörolojik muayanesi normalken yineleyen başağrısı ve unutkanlık yakınmaları eşlik etmekteydi. Literatüre bakıldığında nörolojik disfonksiyon olmadan bildirilen, VRM görülen baş ağrısı, demans, geri çağırma bozuklukları olan olgu sunumları bulunmaktadır ¹.

Temel olarak nörotransmitterleri hedefleyen mevcut terapötik seçenekler, inflamatuvar aracıların yükselmesiyle ilişkili olan birçok depresyon hastasının tedavisinde etkili değildir ¹⁵. Li ve ark. ratlar üzerine yaptığı çalışmada, VRM'lerde inflamatuvar faktörlerin birikmesinin, davranışlarda rol oynadığını ve depresyonlu ratlarda tedavi direncine neden olduğunu göstermiştir ⁸. Patankar ve ark. antidepresan monoterapiye direnci değerlendiren çalışmasında dirençli grupta VRM skorlarının daha yüksek olduğunu göstermiş, bazal gangliyonlardaki VRM yoğunluğunun antidepresan monoterapiye karşı direncin en iyi ayırıcısı olduğunu ileri sürmüştür ¹⁴. Bizim olgumuz da yaklaşık 10 yıldır çeşitli antidepresan tedaviler kullanmasına rağmen  yeterli fayda göremiyor, şikayetlerinin devam ettiğini ifade ediyordu, MRG’de bazal ganglionlarda VRM varlığının, tedavi direncine neden olabildiği düşünülebilir.

VRM olan hastalarda bazen tıbben açıklanmayan bedensel ile ruhsal belirtiler izlenebilir. Klinisyenler mevcut klinik durumun açıklanmasında güçlükler yaşayabilir. Klinisyenler atipik özellikte yakınmaları olan ve tedavi yanıtları istenilen düzeyde olmayan olgularda tıbbi değerlendirmeler konusunda dikkatli olmalı, altta yatan durumun aydınlatılmasında nörogörüntüleme yöntemlerini başvurmayı akılda bulundurmalıdır. Literatürde VRM ve depresyon birlikteliği ve klinik görünümü hakkında çalışmalar kısıtlıdır. Konu ile ilgili yapılacak  çalışmalar bilgi birikimine  katkı sağlayacaktır.

References

1. Groeschel  S, et al. Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images: normative data, their dilatation, and a review of the literature. Neuroradiology. 2006; 48(10):745-54.
2. Abott NJ. Evidence for bulk flow of brain interstitial fluid: significance for physiology and pathology. Neurochem Int. 2004; 45:545-52.
3. Pridmore  S, et al. Enlarged Virchow-Robin spaces in a psychotic woman.  J Psychiatr Intensive Care. 2007;3:49-54.
4. Heier LA, et al. Large Virchow-Robin spaces: MR-clinical correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 1989; 10:929-36.
5. Patankar T F, et al. Dilatation of the Virchow-Robin Spaces is a sensitive indicator of cerebral microvascular disease: study in elderly patients with dementia. Am J Neuroradiol.  2005; 26:1512-20.
6. Al-Saeed O, et al. Significance of Virchow-Robin spaces in patients newly diagnosed with multiple sclerosis: a case-control study in an Arab population. Med Princ Pract. 2012;21:447-51.
7. WHO | Depression. WHO. Available at: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets /fs369/ en/.  Accessed February 26, 2018.
8. Li Y, et al. Dilated Virchow–Robin spaces in the hippocampus impact behaviors and effects of anti-depressant treatment in model of depressed rats. J Affect  Disord. 2017; 219:17-24.
9. Van Sloten TT, et al. Cerebral small vessel disease and association with higher incidence of depressive symptoms in a general elderly population: The AGES-Reykjavik Study. Am J Psychiatr.2015; 172(6):570-8.
10. Rouhl RP, et al. Vascular inflammation in cerebral small vessel disease. Neurobiol Aging. 2012;33:1800-6.
11. Kilsdonk I, et al. Perivascular spaces in MS patients at 7 Tesla MRI: A marker of neurodegeneration? Mult Scler J. 2014;21(2): 155-62.
12. Grool  AM, et al. Location and progression of cerebral small-vessel disease and atrophy, and depressive symptom profiles: The Second Manifestations of ARTerial disease (SMART)-Medea study. Psychol Med. 2011;42(02):359-70.
13. Greenstein AS, et al. Cerebrovascular damage in late-life depression ıs associated with structural and functional abnormalities of subcutaneous small arteries. Hypertension. 2010; 56(4):734-40.
14. Patankar TF, et al. Virchow–Robin space dilatation may predict resistance to antidepressant monotherapy in elderly patients with depression. J Affect  Disord. 2007;97(1-3):265-70.
15. Song C. The interaction between cytokines and neurotransmitters in depression and stress: possible mechanism of antidepressant treatments. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 2000;15(3):199–211.