Fahr Syndrome and Stroke: Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Fahr sendromu,  bazal ganglionlarda,  serebellumda bilateral simetrik kalsifikasyonlar ile seyreden  ve nadir görülen nörodejeneratif bir hastalıktır ¹. Karl Theodor Fahr tarafından 1930 yılında tanımlanan Fahr sendromunun görülme sıklığı 1/1.000.000?dan daha az olarak bildirilmektedir. Genellikle otuz ile atmış yaş arasında semptomatik hale gelen Fahr sendromu çocukluk çağlarında başlamaktadır ^1-3.  Fahr sendromunun 2/3?ünün semptomatik olduğu ve erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir ².  Ailesel geçişi de olan ve otozomal dominant ve resesif kalıtımı için pek çok gen suçlanan formuna Fahr hastalığı adı verilmektedir ^3-5. Sebebi belli olmayan Fahr sendromu için değişmiş kalsiyum metabolizması, mitokondriopatiler, serebral neoplazmalar, TORCH, bruselloz, SLE, sarkoidoz gibi enflamatuvar hastalıklar suçlanmaktadır ². Patogenezinde kan-beyin bariyerinin yerel bir tahribatından kaynaklanan kalsiyumun perivasküler birikimi ya da değiştirilmiş nöronal metabolizma ile bağlantılı olabileceği düşünülmektedir. Klinikte karşımıza sıklıkla sakarlık, halsizlik, konuşma bozukluğu, ataksi, bradikinezi, diskinezi gibi hareket bozuklukları ile gelmektedir ^1,2. Dikkat eksikliği, kişilik ve duygu durum bozuklukları, psikoz, bilişsel bozukluk gibi nöropsikiyatrik belirtiler de sık gözlenen belirtilerdir. Fahr sendromu, Parkinsonizm,  epilepsi ve strok ile birlikte çok az vakada görülmektedir ^6,7. Fahr sendromunun serebrovasküler hastalıklardaki rolü tam olarak bilinmemektedir. Fahr sendromlu hastalar ile serebrovasküler hastalık arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir ¹. Burada, strok hikayesi olan ve iskemik semptomları tekrarlayan, radyolojik tetkiklerinde Fahr sendromu ile uyumlu bilateral bazal ganglion, serebellum ve orta hat beyin sapı kalsifikasyonu bulunan bir erkek hasta sunacağız.

Case Report

Elli dokuz yaşında erkek hasta yürümekte zorluk çekme yakınması ile başvurdu. Özgeçmişinde yaklaşık 6 yıl önce konuşma bozukluğu ve sağ kol ve bacakta güçsüzlük hikayesi olan hastanın son bir aydan beri sol bacakta da güçsüzlük geliştiği öğrenildi. Aile hastalıkları geçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Yapılan muayenesinde şuuru açıktı. Dizartrik konuşma nedeniyle kooperasyon zor kuruluyordu. Yer ve zaman oryantasyonu olan hastanın kişi oryantasyonu bozuktu. Sağ kol ve bacakta motor güç 3/5 sol bacağında motor güç 3-4/5 olarak değerlendirildi. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın çekilen bilgisayarlı beyin tomografi (BBT)?sinde bilateral periventriküler beyaz cevherde, sentrum semiovalede her iki talamus ve bazal ganglionlarda, serebellar hemisferlerde ve beyin sapında, simetrik yerleşimli yaygın kalsifikasyonlar gözlendi (Şekil 1).

Şekil 1 Hastanın çekilen BBT?sinde bilateral periventriküler beyaz cevherde, sentrum semiovalede her iki talamus ve bazal ganglionlarda, serebellar hemisferlerde ve beyin sapında, simetrik yerleşimli yaygın kalsifikasyonlar gözlendi.

Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MRG) sonuçlarında her iki serebellar hemisferde iskemi ile uyumlu subkortikal alanda sinyal artışları bulunduğu gözlendi. Beyin sapında, pons solunda kronik iskemi ile uyumlu sinyal değişikliği gözlendi (Şekil 2).

Şekil 2 Beyin MR?ında her iki serebellar hemisferde iskemi ile uyumlu subkortikal alanda sinyal artışları bulunduğu gözlendi Beyin sapında, pons solunda kronik iskemi ile uyumlu sinyal değişikliği izlenmiştir.

Biyokimyasal testlerinde kolesterol (254 mg/dl), trigliserid (161 mg/dl), LDL kolesterolde (175,9 mg/dl) ılımlı yükseklik saptandı. Diğer biyokimyasal, hormonal, romatolojik ve immünolojik testlerde patoloji gözlenmedi. Yapılan alt ekstremite venöz ve karotis vertebral arter doppler ultrasonografilerinde de patolojiye rastlanmadı. Kardiyolojik açıdan normal olarak değerlendirildi. LDL yüksekliği için 10 mg rosuvastatine kullandığı öğrenildi. Kapsamlı laboratuvar çalışmaları ile diğer patolojik süreçlerin varlığını dışlanan, enfeksiyon belirtileri, toksin maruziyeti, sistemik hastalığı, metabolik bozukluğu veya hipoksi öyküsü olmayan hastaya sporadik Fahr sendromu tanısı konuldu. Hastanın serebrovasküler hastalık nedeniyle iskemik tedavisi düzenlendi,  fizik tedavisi planlanarak salah ile taburcu edildi.

Discussion

Fahr sendromu, en sık globus pallidus olmak üzere putamen, kaudat nükleus, iç kapsül, dentat çekirdek, talamus, serebral beyaz cevher, serebellum ve beyin sapında bilateral ve simetrik kalsifikasyonlar ile karşımıza çıkmaktadır. Mitokondriyal, metabolik, enfeksiyöz, travmatik, toksik veya diğer sistemik bozuklukların biyokimyasal ve/veya klinik kanıtları olmayan hastalarda, normal kalsiyum ve fosfat metobolizması ile karakterize bir hastalıktır. Klinik bulguların çocukluk çağında başladığı düşünülse de genellikle ^3-5 on yılda ortaya çıkmaktadır ^1,3,8.  Bazal ganglion kalsifikasyonuna ek olarak ailesel dominant kalıtım ek bir tanı kriteridir ama şart değildir ¹. Ayırıcı tanısıda idiyopatik hipoparatiroidizm, sekonder hipoparatiroidizm, hiperparatiroidizm, tiroidektomi, doğum anoksisi, sistisentozis, toksoplazmoz, kalsifiye enfarktüsü, HIV enfeksiyonu düşünülmelidir ^2,9. Olgumuzda metabolik, biyokimyasal ve hormonal tetkiklerde herhangi bir patolojinin olmaması ve aile öyküsünde benzer hastalara rastlanmaması, BBT ve MRG sonuçlarında,   bazal ganglionlarda,  periventriküler beyaz cevherde,  serebellumda ve beyin sapında simetrik kalsifikasyonların görülmesi olgunun idiyopatik olduğunu düşündürmektedir.

Fahr sendromu, Fahr hastalığı,  idiopathik basal ganglion kalsifikasyonu, striopallidodentat kalsifikasyon, kalsinosis nukleorum, serebral damarların idiyopatik arteriyosklerotik olmayan kalsifikasyonu, idiyopatik ailesel serebrovasküler ferrokalsoz gibi farklı isimlerle adlandırılması etiopatogenezi yansıtmaktadır ^2,3,9. Demir taşıma bozukluğu ve serbest radikallerin üretimi nedeni ile oluşmuş doku hasarı kalsifikasyonun başlamasına sebep olduğu bildirilmektedir. Mukopolisakkaritlerin ve diğer maddelerin bu bölgede birikerek bir nidus oluşturduğu ve ardından biriken mineraller nedeni ile  kalsifikasyon meydana geldiği ortaya konulmuştur^3,. Serebral damar adventisyasında ve glial doku çevresinde sferik ya da yarı sferik birikintiler olduğu görülmüştür. Damarların intima tabakası genellikle korunmuştur ^3-9. Patolojik çalışmalar, serebral dolaşımı sağlayan kapillerler, venler, arterioller ve perivasküler boşlukların duvarlarında bulunan kalsiyum ve diğer mineral birikimlerini göstermiştir. Postmortem vakalardaki elektron mikroskobik incelemeler ile kan damarlarının adventif hücrelerinin sitoplazmasında ve bazen de glial hücrelerin sitoplazmalarında kalsiyum birikintileri olduğu ortaya konmuştur. Ek olarak, bu mineral birikimlerini çevreleyen nöronal dejenerasyon ve gliosis bildirilmiştir ^1-9. Progresif bazal ganglion mineralizasyonu damar lümenini sıkıştırmaya meyillidir, bu nedenle bozulmuş kan akışı, sinir dokusu hasarı ve mineral birikim döngüsünü başlatır ³. Bir çalışmada,  Fahr sendromundaki serebrospinal sıvının laktat seviyelerindeki artışın intrakraniyal oksijen metabolizmasındaki anormalliklerine bağlı olduğu öne sürülmüştür ⁸. Shouyama ve ark., Fahr hastalığı olan şizofreni benzeri psikozlu bir hastada SPECT kullanarak beyin bölgesel kan akışını değerlendirmişler ve hipoperfüzyonun psikiyatrik semptomların, korteks ile subkortikal sinir bağlantılarının bozulmasından kaynaklanabileceğini öne sürmüşlerdir ¹⁰. Fahr sendromu olan bir kadın hastaya uygulanan  serebral  perfusion single-photon emission computed tomografi (SPECT)  ile vasküler değişikler ile kalsifikasyonlar arasında ilişki olabileceği  bildirilmiştir ¹. Sarkar ve ark., serebrovasküler hastalık predispozan faktörleri olmayan 65 yaşında akut strokla gelen bir hasta bildirmişlerdir ¹¹. Yang ve ark., da diğer serebrovasküler risk faktörlerinin yokluğunda Fahr hastalığı ve iskemik strok ile 36 yaşındaki bir erkeği tanımlamışlardır ². Riberio ve ark., Fahr sendromu olan ve strok gelişen 53 yaşında bir bayan bildirmişlerdir ¹².   Biz de bu çalışmada Fahr sendromu olan ve serebrovasküler hastalık atakları olan bir hastayı bildirdik.

Fahr sendromu beyin kalsifikasyonunun ilerlemesini sınırlamak için spesifik bir tedavi yoktur. Tedavi genellikle semptomatiktir. Bazı ön çalışmalarda, bifosfonat olan disodyum etidronat ile Fahr sendromlu hastaların serebral kalsifikasyon miktarında azalma olmadan, fonksiyonel yarar ve semptomatik iyileşme olabileceği gösterilmiştir ¹³.

Sonuç olarak,   tüm bu bulgulara rağmen Fahr sendromuna özgü bilateral simetrik yerleşimli serebral damarların çevresinde kalsiyum birikiminin serebrovasküler hastalığa yol açtığına gösteren kesin bir bulgu yoktur. Geniş ölçekli kontrollü çalışmalarla, akut iskemik strokun, Fahr sendromunun,  etiyolojisinde olup olmadığı ve gerçek prevalansı değerlendirilmelidir.

References

1. Migliano MT, et al. Fahr?s disease and cerebrovascular disease: A case report and a literature review. Austin J Clin Neurol. 2018; 5(1): 1132.
2. Yang CS, Lo CP, Wu MC. Ischemic stroke in a young patient with Fahr?s disease: a case report. BMC Neurology. 2016; 16(33):1-5.
3. Saleem S, et al. Fahr?s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2013; 8:156.
4. Baran A. Ailevi Fahr sendromu olgu serisi. Turkiye Klinikleri J Neur. 2011;6(2):57-60
5. Gür M, et al. Tetani ile başvuran FAHR sendromu: Olgu Sunumu. Abant Med J. 2012;1(3):159-61.
6. Evangelista JR, Rosales RL. Acute ischemic stroke in a Filipino with Parkinsonian Fahr?s Disease: A case report. Journal of Medicine, University of Santo Tomas. 2018;1(2):220-3.  Available from https://doi.org/10.1000/2546-1621.017.0095
7. Otu AA, Anikwe JC, Cocker D. Fahr?s disease: a rare neurological presentation in a tropical setting . Clinical Case Reports. 2015; 3(10):806-8.
8. Mendes GAC, et al. An unusual case of Fahr?s disease.  Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(2-B):516-8.
9. Mufaddel AA, Al-Hassani GA. Familial idiopathic basal ganglia calcification (Fahr?s disease). Neurosciences. 2014; 19 (3):1-7.
10. Shouyama M, Kitabata Y, Kaku T, Shinosaki K.  Evaluation of re­gional cerebral blood flow in Fahr?s disease with schizophre­nia-like psychosis: a case report. Am J Neuroradiol. 2005;26:2527-29.
11. Sarkar DN, et al. Fahr's syndrom e: A rare case- Presented as acute ıschaemic stroke. Medtoday.2017;29(1):45-6.
12. Ribeiro AM,  et al. Fahr?s disease and stroke. International Journal of Clinical Neurosciences and Mental Health. 2018; 5(Suppl. 1):P12.
13. Loeb JA, et al. Brain calcifications induce neurological dysfunction that can be reversed by a bone drug. J Neurol Sci. 2006;243:77-81.