Coexistence of Temporal Arteritis and Resistant Thrombocytopenia

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Temporal arterit orta ve büyük çaplı arterleri tutan inflamatuar sistemik bir vaskülittir. Büyük damar vasküliti sınıfında yer alan temporal arterit aorta ve ana dallarının granülomatoz vasküliti olup başlıca karotid arterin ekstrakranial dallarını etkilemektedir. Sıklıkla 50 yaş üzeri bireylerde görülür ve görülme sıklığı yaş ile birlikte artar¹. Hastalığın başlangıç semptomları hastalığa özgül bulgular olmayıp ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı gibi genel semptomlardır. İskemi, tıkanıklık ve anevrizma gibi vasküler komplikasyonlar yeni başlayan lokalize baş ağrısı, temporal arter hassasiyeti, çene kladikasyosu ve görme değişiklikleri gibi klinik bulgulara neden olmaktadır. Hastalığın aktif döneminde inflamasyon nedenli orta derecede normokrom normositer anemi ve trombosit sayısında yükseklik saptanır. Hastalık seyrinde trombositopeni beklenen bir bulgu değildir².

Trombositopeni, trombosit sayısının normal sınırların altında olmasıdır. Gerçek olmayan trombositopeni, azalmış trombosit yapımı, artmış trombosit yıkımı ve anormal trombosit dağılımı olmak üzere 4 sınıfta incelenmektedir. Artmış trombosit yıkımı en sık görülen sebeptir. Kadınlarda erkeklere kıyasla 3 kat daha sık görülür. Çocukluk yaşlarında akut kanama tablosuyla kendini gösterirken erişkin yaşta daha silik bulgularla kronik bir başlangıç göstermektedir³.

Bu yazıda temporal arterite eşlik eden ve geleneksel tedavilere dirençli trombositopeni vakası sunulmaktadır.

Case Report

Yetmiş iki yaşında erkek hasta yaklaşık bir aydır devam eden halsizlik, 10 kg kilo kaybı, ateş şikayetleri ile enfeksiyon hastalıkları servisine yatırıldı. Hasta birkaç farklı antibiyoterapi kullanmasına rağmen şikayetlerinde gerileme olmadı. Fizik muayenede belirgin bir enfeksiyon odağı olmayan hastanın alınan kan kültürlerinde üreme saptanmadı. Laboratuvar analizlerinde eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 110 mm/s, C-reaktif protein (CRP) 86 mg/L, hemoglobin 9.6 gr/dL, ortalama eritrosit hacmi (MCV) 84 fL, trombosit 60000/mm³ olarak saptandı. Trombositopenisi nedeniyle hematoloji bölümü tarafından yapılan kemik iliği incelemesinde malignite bulgusu izlenmeyen hastada immun trombositopeni düşünüldü. Bununla birlikte mevcut klinik ve laboratuvar bulgularının immun trombositopeni ile açıklanamayacağı belirtildi. Hastanın tetkiklerinde enfeksiyon odağı, maligniteye yönelik bulgu saptanmaması nedeniyle nedeni bilinmeyen ateş, akut faz yüksekliğine yönelik pozitron emisyon tomografi- bilgisayarlı tomografi (PET-BT) çekildi. Pozitron emisyon tomografi- bilgisayarlı tomografi de aorta ve dallarında yoğun F-18 FDG tutulumu tutulumu saptandı (Resim) ve vaskülit ön tanısı ile romatoloji bölümü tarafından hasta değerlendirildi. 

Şekil 1 Çıkan aortadan iliak bifurkasyona kadar, bilateral karotis ve subklavyan damarları da içeren, artmış hipermetabolik vasküler tutulumu gösteren PET-BT koronal görünümü

Hastanın romatolojik muayenesinde temporal arter nabızları zayıf olarak saptandı. Büyük damar vasküliti düşünülen hastaya temporal arter biyopsisi yapıldı. Biyopsi temporal arterit ile uyumlu olarak saptandı. Hastaya metilprednizolon 1 mg/kg tedavisi başlandı. Steroid tedavisi ile şikayetleri belirgin düzelen hastanın trombosit sayısı 160000/mm³ e yükseldi. Hasta 1 mg/kg dozunda steroid tedavisi ile taburcu edildi. Onbeş gün sonra burun kanaması ile başvuran hastanın trombosit sayısı 7000/mm³ olarak ölçüldü. Pulse steroid tedavisi başlandı. Trombositopeni etiyolojisine yönelik antifosfolipid antikorları ve antinükleer antikor (ANA) testi gönderildi ve negatif olarak saptandı. Tedavi ile hastanın trombosit sayısında yükselme olmadı ve intravenöz immunglobulin (IVIg) tedavisi başlandı. Intravenöz immunglobulin tedavisi altında trombosit sayısı 10000/mm³ altında seyretti. Hematoloji tarafından değerlendirilen hastaya splenektomi önerildi fakat yaş ve komorbit hastalık nedeniyle splenektomi yapılamadı. Geleneksel tedavilere dirençli trombositopeni nedeniyle hastaya eltrombopag (megakaryosit maturasyonu sağlayan trombopoetinin reseptör agonisti) 50 mg/gün tedavisi başlandı. Onbeş gün tedavi altında trombositopeni devam etmesi üzerine ilaç dozu artırıldı. Takiplerde hastanın trombosit sayısı 100000/mm³ üzerine çıktı. Hastanın yoğun steroid tedavisi kullanması nedeniyle temporal arterit kliniği ve laboratuvar bulguları tama yakın düzeldi. Takiplerde trombosit sayısı 100000/mm³ üzerinde devam eden hastanın tedavisine methotreksat eklendi. Eltrombopag, steroid ve methotreksat tedavisi ile hasta altı aydır remisyonda seyretmektedir.

Discussion

Dev hücreli arterit, orta ve büyük damarları etkileyen kronik, idiopatik, granülomatoz bir vaskülittir. Karotid arterin ekstrakranial dallarını özellikle temporal arteri tutar. Akut faz proteinlerinde artış hastalığın en önemli laboratuvar bulgusudur. Hastalığın aktif döneminde sistemik inflamasyon nedeniyle sıklıkla reaktif trombositoz görülmektedir. Son yıllarda trombositoz hastalık aktivitesini gösteren önemli bir gösterge olarak vurgulanmaktadır⁴. Oh ve ark. temporal arter biyopsisi yapılan 537 hastalık çalışmasında trombositoz varlığının temporal arter biyopsi pozitifliğinin güçlü bir ön gördürücüsü olduğu ve biyopsi öncesi vaskülit tanısı desteklemek için klinik olarak kullanılabileceği belirtilmektedir⁵. Benzer şekilde temporal arter biyopsisi yapılan 3001 hastalık başka bir çalışmada trombositozun biyopsi pozitifliği için önemli bir belirleyici olduğu gösterilmiştir⁶. Kansal ve ark. çalışmasında ise trombositoz varlığının arteriyel hasarın önemli bir göstergesi olduğu vurgulanmıştır⁷. Vakamızda temporal arterit tanısı konulan hastada trombositoz beklenen bir laboratuvar bulgusuyken trombositopeni görülmüştür. Hasta takiplerinde ortaya çıkan trombositopeni sıklıkla immunsüpresif tedavi kullanımına bağlı ortaya çıkmaktadır. Fakat hastada immunsüpresif tedavi başlamadan önce trombositopeni tespit edilmiştir. Bu nedenle kemik iliği biyopsisi yapılarak malign nedenler ekarte edilmiş ve immun trombositopeni tanısı konulmuştur. İmmunolojik nedenlere bağlı ortaya çıkan artmış trombosit yıkımı en sık görülen trombositopeni nedenidir. Trombositlere karşı gelişen otoantikorlar trombosit yıkımına neden olmaktadır. Enfeksiyonlar, gebelik, bağ dokusu hastalıkları ve lenfoproliferatif hastalıklara bağlı ikincil gelişebilir⁸. İdiyopatik trombositopeni ise çoğunlukla IgG tipi antitrombosit antikorları ile gerçekleşmektedir. Antitrombosit antikorları trombositlerin membranlarına yapışarak dalakta makrofajlar tarafından dolaşımdan uzaklaştırılmalarına neden olurlar. İmmun trombositopeni özellikle ileri yaşlarda görüldüğünde kemik iliği incelenerek akut lösemi, miyelodisplastik sendrom ve miyelofitizi gibi malign hastalıklardan ayırt edilmelidir. Tedavide ilk seçenek kortikosteroidler olup 1 mg/kg/gün verilir. Tedaviye yanıt veren hastalarda 1 hafta içerisinde trombosit sayısında artış izlenir. Kortikosteroid yanıtsız hastalarda splenektomi, IVIg, immunsüpresif tedaviler kullanılabilir^9,10.

Sonuç olarak, büyük damar vaskülitlerinde sitokin yanıtı nedeniyle trombositoz beklenen bir bulgudur. Hastalarda ortaya çıkan trombositopeni ilaç yan etkisi ekarte edilmesi sonrası vaskülit yanında ikinci bir hastalık olarak yorumlanabilir. Nadir görülen iki hastalığın birlikte olabileceği akılda bulundurulmalı ve bu konuda dikkatli olunmalıdır.

References

1. Koster MJ, Matteson EL, Warrington KJ. Large-vessel giant cell arteritis: diagnosis, monitoring and management. Rheumatology (Oxford). 2018;57:32-42.
2. Lensen KD,  et al. Extracranial giant cell arteritis: a narrative review. Neth J Med.  2016;74:18292.
3. Levine SP. Thrombocytopenia: Pathophysiology and classification. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B., editors.  Wintrobe?s Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins Co;  2004. p.  1529-32.
4. Langford CA. Takayasu?s arteritis. In: Marc C. Hochberg, Alan J.Silman, Josef S.Smolen, Michael E.Weinblatt, Michael H.Weisman, editorss. Rheumatology.  Fourth ed. Spain: Mosby Elsevier;2008.p.1553-59.
5. Oh LJ, et al. Full blood count as an ancillary test to support the diagnosis of giant cell arteritis. Intern Med J. 2018;48(4):408-13.
6. Walvick MD, Walvick MP. Giant cell arteritis: laboratory predictors of a positive temporal artery biopsy. Ophthalmology. 2011;118(6):1201-4.
7. Kansal V, Han S, Farmer J, Albreiki D. Characterization of serological markers of healed/healing arteritis and giant cell arteritis. Can J Ophthalmol. 2018;53(1):39-44.
8. Stasi R, et al.  Idiopathic thrombocytopenic purpura: current concepts in pathophysiology and management. Thromb Haemost. 2008; 99:4-13.
9. Diz-Küçükkaya R, Junmei Chen, Amy Geddis, Lopez JA. Thrombocytopenia.  In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighson U, Kaushansky K, Prchol JT, editors. Williams Hematology. Eight Edition. USA: Mc Graw Hill Company; 2010. Chapter 119.
10. Provan D, et al.  International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115:168-86.

Information Presentation

18. Ulusal Romatoloji Kongresi, 18-22 Ekim 2017 Poster (PS-051) olarak sunulmuştur.