A Giant Pancreatic Pseudocyst Causing Obstructive Jaundice

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Pankreatik psödokistler akut ve kronik pankreatitlerin en sık görülen komplikasyonu olup akut pankreatitte %10-26  kronik pankreatitte %20-40  oranında görülmektedirler ¹. Pankreatik psödokistler  çevre dokuların enflamasyona sekonder gelişen duvar yapısı ile çevrelenmiş pankreatik sıvı birikimleri olarak tanımlanabilirler ². Pankreatik psödokistler persistan karın ağrısı, mide çıkış obstruksiyonu, kilo kaybı, persistan ateş ve tıkanma sarılığı gibi semptomlara neden olabilmektedir ³. Bu makale ile  akut pankreatit sonrası gelişen ve gastrik çıkış sendromu ve tıkanma ikterine neden olan dev pankreatik psödokist olgusu güncel bilgiler ışığında tartışılmıştır.

Case Report

Otuz sekiz  yaşında bayan hasta karın ağrısı, kusma, gözlerde ve vücutta sararma ve idrar renginde koyulaşma şikayetleri ile acil servise başvurdu. Hastanın  hikayesinde şikayetlerinin yaklaşık bir haftadır devam ettiği öğrenildi. Özgeçmişi irdelendiğinde, yaklaşık 4 ay önce akut biliyer pankreatit nedeniyle dış merkezde tedavi edildiği öğrenildi. Bebeklik çağında geçirdiği febril konvülzyona bağlı orta derecede mental retardasyon dışında özgeçmişinde başka özellik yoktu. Hastanın fizik muayenesinde genel durumu orta idi. Skleralar ve deri ikterik görünümde idi. Batın muayenesinde batın üst kadranlarda hassasiyet ve epigastrik bölgede dolgunluk mevcuttu. Rektal tuşede akolik gaytası vardı. Hastanın laboratuvar bulgularında ; Aspartat amino transferaz(AST):334 U/L (normal değer:0-35 U/L), Alanin aminotransferaz (ALT) :133 U/L (normal değer:0-35 U/L),total bilirubin :20,2 mg/dl (normal değer:0,3-1,2 mg/dl),direkt bilirubin: 11,1 mg/dl (normal değer:0-0,2 mg/dl), alkalen fosfataz (ALP):2143 U/L (normal değer:30-120 U/L), gamma glutamil transferaz (GGT): 746 U/L (normal değer:0-38 U/L) idi. Tam kan sayımında hafif normositer anemi dışında özellik yoktu. Hastanın intravenöz kontrastlı bilgisayarlı batın tomografisi (BT) çekildi.  BT'de batın orta hatta pankreatik lojda en geniş çapı yaklaşık 182x84mm boyutlarında belirgin duvar formasyonuna sahip mideyi anteriora doğru yaylandıran geniş kistik lezyon izlendi. Görünüm özellikleri pankreatik psödokisti düşündürdü. Kistin distal koledoğa bası yaptığı görüldü. Ayrıca,  safra kesesi hidropik görünümde  ve lümeninde boyun kesiminde büyüğü yaklaşık 20 mm çaplı multiple hipodens taşlar izlendi. İntrahepatik safra yollarının  her iki lobda da yaygın ve ileri derecede dilate olduğu  izlendi (Şekil 1-2).

Şekil 1 Olgunun preoperatif abdomen BT görüntüsünde mideye ve koledoğa kistin basısı izlenmektedir.

Şekil 2 Kist basısının oluşturduğu biliyer stenoza bağlı olarak genişleyen intrahepatik safra kanalları

Hasta genel cerrahi servisine yatırıldı. Oral alımı yetersiz olan hastaya total parenteral nutrisyon başlandı. Kist drenajı ve biliyer dekompresyon amacı ile endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) planlandı. Ancak,  psödokist basısı endoskopik müdahaleye izin vermeyecek boyutlarda olduğundan hastaya operasyon planlandı. Laparotomide mideyi anteriora eleve eden dev kistik oluşum gözlendi. Kolon mezosundaki enflamasyon nedeniyle kistogastrostomi yapılması uygun görüldü. Mide antrum-korpus bileşkesinden gastrotomi yapıldı. Mide içeriği aspire edildikten sonra arka duvara yapılan insizyon ile kist duvarına ulaşıldı. Kist duvarına insizyon yapıldı. Yaklaşık 2000 ml kist sıvısı aspire edildi. Daha sonra kist duvarı ile mide arasına 60mm'lik  lineer stapler yardımı ile kistogastrostomi anastomozu yapıldı. Biliyer drenajı sağlamak amacı ile retrokolik Roux-n-Y kistojejunostomi ve kolesistektomi yapıldı. Hastanın postoperatif dönemde total bilirubin seviyesi 4 mg/dl'ye kadar geriledi. Kolestaz enzimleri tamamen normale döndü. Çekilen kontrol BT'de kistin oldukça küçüldüğü gözlendi (Şekil 3).

Şekil 3 Postoperatif erken dönemde çekilen abdomen BT kesitlerinde kistin küçüldüğü ve safra kanalı obstruksiyonunun düzeldiği izlenmektedir.

Melena ve hematemez gelişen hastada anastomoz hattında kanama düşünüldü. Eritrosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma replasmanı yapıldı. Replasman sonrası hemoglobin değerleri stabil seyretti. Postoperatif  4. gün  oral başlanan hasta 8. günde taburcu edildi. Postoperatif  birinci ayda poliklinik kontrolüne çağırılan hastada herhangi bir olumsuzluk görülmedi. 

Discussion

2012 yılında akut pankreatit çalışma grubundan Banks ve arkadaşları, akut pankreatit sonrası pankreatik ve  peripankreatik  sıvı kolleksiyonlarını; akut peripankreatik sıvı kolleksiyonu,pankreatik psödokist,akut nekrotik kolleksiyon,walled-of nekroz ve enfekte nekroz olarak sınıflandırmışlardır ². Pankreatik psödokist hem akut hem de kronik  pankreatitin en sık komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır.  Akut pankreatitte %10-26  kronik pankreatitte %20-40  oranında görülmektedirler ¹. Pankreatik psödokistler; 4 haftadan uzun süreli, içerisinde solid materyal bulunmayan, çevre doku tarafından iyi sınırlanmış sıvı kolleksiyonları olarak tanımlanmaktadır ². Gastrik veya duodenum obstruksiyonu, inatçı karın ağrısı, safra yolları obstruksiyonu, pankreatik asit, takiplerde kist boyutunda artış, plevral efüzyon, enfeksiyon ve kanama pankreatik psödokist drenajı endikasyonlarıdır. Kistik neoplazmlar, akut peripankreatik kolleksiyon ve akut nekrotik kolleksiyon durumlarında kist drenajı kontrendikedir ⁴. Pankreatik psödokistlerin tedavi yöntemleri arasında perkütan drenaj, endoskopik girişimler ve cerrahi girişimler tek başına veya kombine kullanımı bulunmaktadır. Günümüzde psödokistlerin tedavisinde endoskopik drenaj ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda endoskopik girişimlerin cerrahi girişimler ile benzer etkinliğe sahip olduğu kanıtlanmıştır.  Ayrıca minimal invaziv bir yöntem olması nedeniyle hastanede kalış süresinin daha az olduğu, hastalar tarafından daha iyi tölere edildiği ve maliyet açısından endoskopik girişimlerin daha avantajlı olduğu da gösterilmiştir ^5,6. Biz de olgumuzda ilk tedavi seçeneği olarak endoskopik girişim düşündük ancak kistin mideye aşırı basısı nedeniyle teknik olarak endoskopik girişim mümkün olmadı. Bu nedenle hastamıza cerrahi operasyon uygulama kararı aldık. Cerrahi tedavi yöntemleri arasında kistogastrostomi, kistoduodenostomi veya kistojejunostomi gibi internal drenaj sağlayan kistoenterik anastomozların yanında psödokistin yerleşimine bağlı olarak pankreatektomi ile birlikte kist eksizyonu bulunmaktadır ⁷.  Tedavi yönteminin seçiminde kistin lokalizasyonu, çevre dokularla olan ilişkisi ve boyutu önemlidir. Biz bu olguda,  kistin,  midenin hemen posteriorunda  yerleşimli olması nedeniyle teknik olarak daha kolay olduğudan transgastrik kistogastrostomi yöntemini tercih ettik. Daha kaudal yerleşimli büyük psödokistler için kistojejunostomi prosedürleri uygulanabilmektedir. Pankreas başı yerleşimli kistlerde kistoduodenostomi de nadiren de olsa uygulanabilir bir yöntemdir.  Her üç yöntem de yüksek başarı ve düşük mortalite ve morbidite oranları ile yapılabilmektedir ⁸. Psödokist  basısına bağlı tıkanma sarılığı çok sık görülmeyen bir durumdur ve literatürde sınırlı sayıda vaka bildirilmiştir. Tıkanma sarılığının tedavisinde ERCP etkin bir çözüm olmakla birlikte ERCP'nin başarılı olmadığı durumlarda cerrahi tedavide koledokojejunostomi, koledokoduodenostomi veya koledokokistostomi gibi yöntemler tanımlanmıştır ^9,10. Bizim olgumuzda,  ERCP başarısız olduğu için hastamıza biliyer dekompresyon amacı ile Roux-n-Y koledokojejunostomi yapmayı uygun gördük.

Sonuç olarak; pankreas psödokistleri akut ve kronik pankreatitin sık görülen bir komplikasyonu olmakla birlikte nadiren de olsa büyük boyutlara ulaştığı zaman gastrik çıkış obstruksiyonu ve biliyer obstruksiyona neden olabilmektedir. Günümüzde endoskopik tedavi ile çoğu vakada başarı sağlanabilmekle birlikte cerrahi tedavi seçeneği de seçilmiş vakalarda düşük mortalite ve morbidite ile uygulanabilmektedir.

References

1. Samuelson  AL, Shah RJ. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Gastroenterol Clin North Am.   2012; 41(1): 47-62.
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C,  et al. Classification of acute pancreatitis?2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62(1): 102-11.
3. Cannon  JW, Callery  M P, Vollmer  C M. Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence?. J Am Coll  Surg.   2009; 209(3): 385-93.
4. Phillip SG, Weizmann  M, Watson  R R. Pancreatic pseudocysts: advances in endoscopic management. Gastroenterol Clin  North Am.   2016; 45(1): 9-27.
5. Varadarajulu  S, Bang  JY, Sutton BS, et al. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology.  2013; 145(3):583-90.
6. Johnson M D, Walsh R M, Henderson J M,   et al.Surgical versus nonsurgical management of pancreatic pseudocysts. J Clin Gastroenterol.   2009; 43(6): 586-90.
7. Bergman  S, Melvin W S. Operative and nonoperative management of pancreatic pseudocysts. Surg Clin  North Am.   2007;87(6); 1447-60.
8. Pitchumoni  C S, Agarwal N.  Pancreatic pseudocysts: when and how should drainage be performed? Gastroenterol  Clin  North Am.  1999;28(3): 615-39.
9. Okabe Y, Tsuruta O, Wada Y,  et al. Endoscopic ultrasonography-guided cystogastrostomy for large pancreatic pseudocyst with obstructive jaundice-A case report. The Kurume Medical Journal.  2006; 53(3/4): 89-94.
10. Skellenger  M E,  Patterson  D, Foley N T, et al. Cholestasis due to compression of the common bile duct by pancreatic pseudocysts.  Am J Surg.  1983:145(3); 343-8.

Information Presentation

2018 Ulusal Cerrahi Kongresi?nde sunulmak üzere poster bildiri olarak gönderilmiştir. Bildiri halen değerlendirme aşamasındadır.