A Fatal Case of Pneumococcal Meningoencephalitis Accompanied By Cerebellar Infarction

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Streptocccus pneumonia erişkinlerde akut bakteriyel menenjitin en sık sebebidir ¹. Günümüzde pnömokok menenjiti mortalitesi %16-37, işitme kaybı, fokal nörolojik defisit ve kognitif disfonksiyon gibi nörolojik sekel oranı ise %30-52 arasında değişmektedir ². Pnömokokların doksandan fazla serotipi ve lisanslı tüm aşıların hedefi olan polisakkarit kapsülü vardır ¹. 7-10-13 valanlı konjuge pnömokok aşısı (PCV7-10-13) ve 23 valanlı polisakkarit aşısı (PPV23) bulunmaktadır ². Serebellar infarktın, yaygın kortikal tutulumun, ventriküler sıvı-sıvı seviyesinin olduğu, fatal seyreden pnömokok meningoensefaliti olgumuz özellikle hastalıktan korunmak için aşının önemine değinmek, komplikasyonları ve tamamlayıcı tedavi seçeneklerini gözden geçirmek amacıyla bildirilmiştir.

Case Report

Altmış dört yaşında erkek hasta, dış merkez acil servisine, ateş ve nöbet geçirme nedeniyle götürülmüş. Hasta Glaskow Koma Skoru (GKS)?nun 3 olması nedeniyle entübe edilmiş ve yoğun bakım izlemi için hastanemize sevk edilmiş. Yoğun bakımda, hastanın  ateşinin olması nedeniyle,   hasta yakınlarından hipertansiyon ve diyabet tanısı olduğu,  üç gündür kulak ağrısı ve ateşinin olduğu, bu süreçte hekime başvurmadığı, daha sonra ise bilincinin kapandığı ve nöbet geçirdiği öğrenildi. Fizik muayenesinde vücut sıcaklığı: 39 ºC, TA (tansiyon arteriyel): 210/120 mmHg, GKS 3 olarak hesaplandı. Ense sertliği entübe olduğu için değerlendirilemedi. Laboratuvar değerlerinde WBC: 19.400 /µL (4.800-10.800), %93 polimorf nüveli lökosit (PNL), CRP: 10.3 mg/dL (0-0.8) saptandı. Diğer laboratuvar tetkikleri normal sınır içerisinde idi. Hastanın başvurusu sırasında çekilen kontrastsız beyin bilgisayarlı tomografisinde, tüm sulkal yapılarda silinme ve bilateral maksiller sinüzit olduğu görüldü. Lomber ponksiyon yapılan hastanın beyin omurilik sıvısı (BOS) glukozu: 57 mg/dL (40-75), mikroprotein: 323 mg/dL (15-45), eş zamanlı kan glukozu: 258 mg/ dL saptandı. Thoma lamında yapılan direkt mikroskobik incelemesinde 1000 lökosit/mm3,  gram boyalı preparatta her alanda bol PNL, gram pozitif diplokok görüldü. Hastanın ampirik olarak başlanmış olan seftirakson 2x2 gr intravenöz (İV) tedavisine, pnömokok menenjiti tanısıyla vankomisin 4x500 mg İV eklendi. Antibiyotik tedavisinin üçüncü gününde ateş ve akut faz yanıtı alındı. BOS ve kan kültürlerinde üreme olmadı. Planlanmış olan kontrastlı beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG)  tüm serebral, sulkal ve giral yüzeylerde difüzyon ağırlıklı görüntülerde difüzyon kısıtlılığı (Şekil 1), serebellumda her iki serebellar hemisferlerde akut-subakut dönem infakt (Şekil 2) saptandı.

Şekil 1 Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (a) ve ADC haritalarında (b) her iki serebral hemisiferde yaygın kortikal difüzyon kısıtlanması görülüyor.

Şekil 2 Difüzyon ağırlıklı görüntülerde her iki serebellar hemisiferde akut-subakut dönemde enfarkt ile uyumlu intensite artışları görülüyor.

Hastanın antibiyotik tedavisinin yedinci gününde yapılan kontrol lomber ponksiyonda BOS glukozu: 81 mg/dL, mikroprotein: 116 mg/dL, eş zamanlı kan glukozu: 150 mg/ dL saptandı.  Mikroskobik incelemesinde thoma lamında 300 lökosit/mm³ ve görüldü gram boyalı preparatta mikroorganizma görülmedi. Hastanın seftirakson ve vankomisin tedavisi BOS glukoz, protein ve lökosit değerinin normale döndüğü görülerek 14 güne tamamlanarak kesildi. Nörolojik iyileşme olmayan hastanın takibine yoğun bakım kliniğinde devam edildi. İzlemi süresince Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp?in izole edildiği ventilatör ilişkili pnömoni gelişen hastaya geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri verildi. Hastaneye yatışının 75. gününde kardiyak arrest gelişti ve exitus kabul edildi. 

Discussion

İnvaziv pnömokokal hastalık (IPH) daha çok iki yaş altı veya 50 yaş üzerinde splenektomi, orak hücreli anemi, multipl miyelom, hipogamaglobulinemi, kronik karaciğer veya böbrek hastalığı, malignite, malnutrisyon, Wiskott Aldrich sendromu, talasemi major, diyabetes mellitus, kafa tabanı kırığı gibi altta yatan hastalığı olanlarda ve kohlear implantı olan çocuklarda görülür ². Hastamız 64 yaşında olması ve diyabet hastası olması nedeniyle risk grubunda yer almaktaydı.

Bakteriyel menenjit patogenezinde kolonizasyon, kan dolaşımına invazyon, bakteriyemi ve subaraknoid aralığa giriş olarak belirtilen dört süreç bulunmaktadır. Menenjitlerin çoğu bakteriyemiyi takiben oluşurken sinüzit ve otitis media olan hastalarda, santral sinir sistemine direkt yayılım da olabilir ¹. Olgumuzda, öyküde kulak ağrısı ve görüntülemelerde mastoidit olması komşuluk yolu ile direkt invazyon olduğunu düşündürmektedir.

Pnömokok meningoensefaliti, inflamatuvar reaksiyon ve septik komplikasyonlar sebebiyle yüksek mortalite ve morbiditeye sahip ciddi bir enfeksiyondur. Radyolojik olarak belirgin kontrast tutulumu olması, inflamatuvar yanıtın arttığını ve kan beyin bariyerinin bozulduğunu gösterir. Kortikal serebrit, intraventriküler sıvı-sıvı seviyesi, periventriküler kontrast tutulumu, beyin ödemi, hidrosefali, vaskülit, sinüs trombozu ve serebral infarkt major komplikasyonlarıdır ³. Serebrovasküler komplikasyonlardan arteriyel inme hastalarda  %30?a varan oranlarda, serebral venöz tromboz %9 oranında ve intraserebral hemoraji ise %9?a varan oranlarda görülür ². Parankimal hasarın nedeni; artmış intrakranial basınç, sitotoksik ve vazojenik ödem, herniasyon, lokal lökosit infiltasyonu veya abse formasyonudur. Serebral infarkt patogenezi net değildir. Endotel hücre disfonksiyonu ve lokal koagülasyon disregülasyonu, suçlanan iki önemli faktördür. Yaşayan hastalarda %30?a varan sensorimotor defisit,  işitme kaybı ve kognitif yetmezliği içeren uzun dönem sekel görülmektedir ². Hastamızda da radyolojik olarak yaygın kortikal serebrit, intraventriküler sıvı-sıvı seviyesi, serebellar infarkt görülmüştür. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen nörolojik iyileşme görülememiş ve fatal seyretmiştir.

Antibiyotik tedavisinin başlanma süresi ile sağ kalım arasında anlamlı bir ilişki vardır. Ampirik tedavide, kullanılacak antibiyotik seçiminde, bölgenin direnç paterni göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm Dünya?da penisilin dirençli pnömokok oranlarında artış vardır ve mortalite ile doğrudan ilişkilidir ¹. Ülkemizden yapılmış bir çalışmada, menenjit etkeni 246 pnömokok suşunun penisilin direnci yaklaşık %20 olarak saptanmış ve pnömokok menenjiti tedavisinde seftiriakson ve vankomisin kombinasyonun kullanılması önerilmiştir ⁴. Biz de penisilin direnci olabileceğini düşünerek hastamızda seftirakson ve vankomisini birlikte kullandık.

Duyarlı mikroorganizma ve uygun antibiyotik tedavisine rağmen bakteriyel menenjitlerdeki yüksek ölüm oranlarının inflamatuar süreçler ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle inflamasyonu ve beyin ödemini azaltıcı tedaviler üzerinde çalışılmaktadır ¹. Pnömokok menenjitinde steroid kullanımı ile ilgili 25 çalışma ve 4121 hastanın dahil edildiği bir metaanalizde, steroid tedavisinin yüksek gelir düzeyine sahip ülkelerde mortaliteyi, işitme kaybını ve nörolojik sekeli azalttığı sonucuna varılmıştır. Steroid tedavisinin tercihen antibiyotik tedavisinden önce veya ilk dozu ile birlikte başlanması önerilmiştir ⁵. Hastamıza tanı almadan önce ampirik olarak antibiyotik tedavisi başlandığı için steroid başlanmamıştır.

Tamamlayıcı tedavi olarak gliserol ve hipotermi üzerine de çalışmalar yapılmaktadır. Gliserol ekstavasküler sıvının intravasküler aralığa geçişini sağlayarak kafa içi basıncını azaltmaktadır. İndüklenmiş hipotermi de kardiyak arrest sonrası serebral hipoksemi tedavisinde kullanılmaktadır ve hayvan deneylerinde menenjitte intrakranial basıncı azalttığı gösterilmiştir. Fakat bu tedavilerin kullanılması için kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır ¹. Tamamlayıcı tedavi olarak kompleman aktivasyonunun, proinflamatuvar sitokinlerin, kalıp tanıma reseptörlerinin, santral sinir sistemine lökosit geçişinin ve kaspazların inhibisyonunun üzerine çalışmalar yapılmaktadır ².

Günümüzde, invaziv pnömokokal hastalıklardan korunmak için, polivalan pnömokok polisakkarit aşı ve konjuge pnömokok aşı kullanılmaktadır. En sık kullanılan aşılar PPV 23 ve PCV 13?dür. PPV 23, 1980?li yılların ortalarından itibaren 65 yaş üzerinde ve 19-64 yaş arasında IPH veya pnömokok pnömonisi için risk faktörü olanlarda önerilmektedir. 2012 yılında ACIP Advisory Committee on Immnnization Practices (ACIP) fonksiyonel veya anatomik aspleni, beyin omurilik sıvısı kaçağı veya kohlear implant bulunması gibi immunkompromize durumu olanlara ilk olarak PCV13, en az 8 hafta sonra ise PPV 23 yapılmasını önermiştir ⁶. Konjuge pnömokok aşısının infantlarda pnömokokal hastalığı önlediği bilinmektedir. 65 yaş üzeri yetişkinlerde de aşı suşu ile oluşan invaziv pnömokal hastalığı %75 oranında önlediği gösterilmiştir ⁷. Hastamız ileri yaş grubunda ve kronik hastalığı olması nedeniyle pnömokok enfeksiyonu için risk grubundaydı fakat pnömokok aşısı yapılmamıştı.

Günümüzde S.pneumoniae serotiplerinin büyük çoğunluğunu kapsaması için, protein antijenleri, ölü tam bakteri ve vektör bazlı aşıların geliştirilme çalışmaları yapılmaktadır ⁸.

Sonuç olarak mortalite ve morbiditesi yüksek olan pnömokok menenjiti için uygun antibiyotik tedavisinin steroid ile birlikte kullanılması, inflamatuvar yanıta bağlı olduğu düşünülen kortikal serebrit, vaskülit, sinüs trombozu ve serebral infarkt gibi komplikasyonları azaltacak yeni tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi ve risk grubunda olan hastalara mutlaka pnömokok aşısı yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

References

1. McGill F, et al. Acute bacterial meningitis in adults. Lancet. 2016; 388:3036-47.
2. Mook-Kanamori BB, et al. Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Clin Microbiol Rev. 2011; 24(3): 557-91.
3. Heckmann JG, Schüttler M, Dörfler A. Pneumococcal meningoencephalitis. Wien Klin Wochenschr. 2005; 117(21-22):739.
4. Erdem H, et al. Mortality indicators in pneumococcal meningitis: therapeutic implications. Int J Infect Dis. 2014; 19:13-9.
5. Brouwer MC, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12(9): CD004405
6. Feldman C, Anderson R. Review: Current and new generation pneumococcal vaccines. J Infect. 2014; 69: 309-25.
7. Bonten MJM, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372: 1114-25.
8. Jose RJ, Brown JS. Adult pneumococcal vaccination: advences, impact, and unmet needs. Curr Op in Pulm Med. 2017; 23:225-30.