A Case of Central Pontine Myelinolysis Presenting with Isolated Diplopia

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Santral pontin miyolinolizis (SPM) ilk kez 1959 yılında malnutrisyonlu hastalarda ozmotik dengesizliğe bağlı pons santralinde demiyelinizasyon olarak tanımlanmıştır ¹. Ardından ponsa sınırlı olmadığı, serebellum, korpus kallozum, talamus ve bazal ganglionlarda da gelişebileceği gösterilmiştir. SPM, osmotik demiyelinizasyon sendromunun en sık görülen klinik prezantasyonu olarak bilinmektedir. Klinik bulguları genellikle bifazik olup en sık olarak hiponatremi durumunda ortaya çıkan ensefalopati ve nöbet, hiponatreminin düzeltilmesini takiben parezi ve beyin sapı bulguları şeklindedir ². Hastaların üçte birinde parezi, dörtte birinde nöbet ve bulber bulgular (dizartri ve disfaji) bulunur. Okulomotor bulgular %8 oranında bildirilmiştir. Etiyolojide,  en sık neden hiponatreminin hızlı düzeltilmesi olsa da,  hepatik transplantasyon, böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, diyabet, hipofosfatemi ve hipopatasemi gibi osmotik dengesizliğin düzeltildiği durumlar  da bildirilmiştir ². Parezinin eşlik etmediği izole okulomotor bulgularla gelen ve hiponatremi olmadan hiperosmolarite saptanan ender bir vaka sunulmaya değer bulunmuştur.

Case Report

On gündür çift görme şikâyeti olan 59 yaşında bayan hastanın gözlerinde kayma ve baş dönmesi gelişmesi üzerine tarafımıza başvurdu. Bilinen hipertansiyon ve tip 2 diyabet tanısı olan hastanın 20 gün önce artan terleme ve uyku sorunları nedeni ile başvurduğu dahiliye uzmanı tarafından oral anti diyabetiklerinin kesilip dörtlü insülin tedavisine geçildiği öğrenildi. Kan şekerinin 350 mg/dl üzerinde seyrettiği ve fenalık hissinin olduğu bildirildi. İnsülin tedavisi sonrası halsizlik geliştiği ve on gün önce cisimleri yan yana şekilde çift görmesinin başladığı, sabahtan beri baş dönmesi olduğu ve etrafındakilerin gözlerinde kayma fark etmesi üzerine tarafımıza başvurduğu öğrenildi. Yapılan muayenede bilinci tamamen açık, oryante ve koopere olan hastada Fisher?in 1.5 sendromu ile uyumlu horizontal bakış kısıtlılığı yanı sıra,  vertikal bakış kısıtlılığı da saptandı. Sağ göz primer pozisyonda dışa deviye, horizontal bakışta sağ göz dışa bakabiliyorken sol gözün dışa bakışı ve her iki gözde içe bakış kısıtlıydı. Yukarı ve aşağı vertikal bakışlarda kısıtlılık saptandı. Diğer kranial sinir ve nörolojik muayenesinde patoloji saptanmadı. Oküler miyasteni ayırıcı tanısı için yapılan prostigmin testine yanıt alınamadı. Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG)?de  santral pontin miyelinolizis olarak değerlendirilen, ponstan mezensefalona doğru uzanım gösteren T2 ve T2, fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sekanslarında hiperintensite ve minimal difüzyon değişikliği, kronik periventriküler iskemik değişiklikler izlendi (Şekil 1).

Şekil 1 Oküler ve MR bulguları. Gözlerin primer bakış pozisyonu ve MR görüntülerinde aksiyel kesitler sunulmuştur. A: Difüzyon sekansı, B: Apparent Difüzyon sekansı, C: T1 sekansı, D: T2 sekansı, E: FLAİR sekansı.

Arterial tansiyon 130/90 mmHg saptandı. Laburatuar tetkiklerinde kan şekeri 161 mg/dl, HbA1c 11,9 mmol/mol, sodyum 137 mmol/L, potasyom 5.2 mmol/L, üre 37mg/dl, kreatinin 0.8 mg/dl, kreatin kinaz 104.4 U/L, TSH 2.1 Uıu/l, serbest T4 0.9 ng/dl saptandı. Serum osmolalitesi 333.5 mOsm/dl saptandı. Diğer laburatuar bulgularında anlamlı sonuç saptanmadı. Hasta hiperosmolariteye bağlı SPM olarak değerlendirildi. Tedavide uygun hidrasyon ve iskemi profilaksisi için düşük doz (100mg) asetilsalisilik asit verildi. Bir haftalık takipte bakış parezisinde hafif düzelme izlendi.

Discussion

Osmotic demiyelinizasyon sendromu  temel mekanizmanın genellikle iatrojenik olarak gelişen hücre içi osmolaritenin ekstrasellüler bölgeden yüksek kalması ve bundan dolayı hücre içi sıvı girişi, sellüler ödem ve hücresel disfonksiyon olarak tanımlanabilir ³. Bu olaya en yatkın bölgenin beyin sapında pons olduğu ancak bazal ganglionlar ve periferik sinirlerin  de etkilenebileceği bilinmektedir. Etiyolojik olarak birçok metabolik neden ve hastalık bildirilse de ortak sonuç genellikle hiponatremi gelişmesi ve bunun hızla  düzeltilmesidir. Osmotik değişiklik oluşturan diyaliz, transplantasyon, yanık gibi durumlar ve diğer elektrolit bozuklukları seyrektir ³. Hiponatremi olmadan sadece hiperglisemi çok ender olarak bildirilmiştir ^4,5. Hastamızda olduğu gibi semptom sonrasındaki günlerde de serum osmolaritesinin yüksek saptanabileceği bildirilmiştir ⁴.

Pontin miyelinolizisin klinik seyri genellikle bifazik olup nöbet ve ensefalopati sonrası 2-8 günde gelişen dizartri, disfaji, diplopi gibi bulber bulguar ve parezidir. Nöbetler metabolik durumun düzeltilmesi ile hemen kontrol altına alınır ve genellikle tekrarlamaz. Başlangıç ensefalopatisi uykuya meyil ve oryantasyon bozukluğu şeklindedir ve komaya ilerlemez. Nörolojik bulgular geniş bir yelpazede şeklindedir ve hafif dizartri ve parezi olabileceği gibi yutmanın mümkün olmadığı disfaji, anartri, kuadriparezi, iletişimin sadece vertical göz haraketleri ile sağlandığı, horizontal bakışların olmadığı ?Locked in? sendromu şeklinde de olabilir ³.  Hastamızda  olduğu gibi izole bulber bulgular seyrektir. Hızlı tanının yapılamadığı ve etiyolojinin tam aydınlatılamadığı dönemde %94 mortalite ile seyreden bu durumun beyin MRG ile tanınır hale gelmesi ve erken tedavi ile 1990 yılı sonrası %4?e gerilediği bildirilmiştir ⁶ .  Ama yine de vakaların üçte birinde ağır sekeller bırakabildiği için morbiditesi yüksektir ve en önemli yaklaşım,  gelişmesinin önlenmesidir ³.

Osmotic demiyelinizasyon sendromunun tanısında beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) akut dönemde bulgu vermezken beyin MRG  tanı için önemli bulgular verir. SPM akut dönemde MRG?de  difüzyon ağırlıklı, T2 ve T2 FLAIR sekanslarında pons santralinde simetrik, yarasa kanadı şeklinde hiperintens lezyonlar izlenir. İlerleyen dönemde T1 hipointens lezyonlar saptanır ardından sadece FLAIR sekansında ensefalomalazi kalır. Beyin BT  bulguları,  T1 MRG bulgularının izlendiği daha geç dönemde hipdansite şeklinde ortaya çıkar. Kan beyin bariyerini stabilize eden ve enflamasyonu azaltan kortikosteroid tedaviden sonra MRG bulgularının tamamen düzelebileceği gösterilmiştir ^2,3.  Hastamızda  semptom başlangıcının 10. gününde yapılan MRG?de T2 ve FLAIR değişikliği SPM ile uyumlu bulundu.

Sunuç olarak, nöbet ve ensefalopati ile gelen, metabolik bozukluğu olan hastalarda tedavi planlanırken osmolariteyi etkileyen tedavilerde hızlı düzeltmeden kaçınılmalıdır. Tedavi sonrası parezi ve bulber bulguların gelişmesi durumunda yüksek morbitesi olan SPM durumu  akılda tutulmalı, tanı ve tedaviye yönelik hızlı bir yaklaşım sağlanmalıdır.

References

1. Adams RD, Victor M, Mancall EL. Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients. MA Arch Neurol Psychiatr. 1959; 81:154-72.
2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA. Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review. Eur J Neurol. 2014; 21:1443-50.
3. Alleman AM. Osmotic demyelination syndrome: central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis. Semin Ultrasound CT MR. 2014; 35(2):153-9.
4. Syed AH, Shak J, Alsawaf A. Urinary incontinence a first presentation of central pontine myelinolysis: a case report. Age Ageing. 2015; 44(5):898-900.
5. Donnelly H, Connor S, Quirk J. Central pontine myelinolysis secondary to hyperglycaemia. Pract Neurol. 2016; 16(6):493-5.
6. Ranger AM, Chaudhary N, Avery M,  et al. Central pontine and extrapontine myelinolysis in children. J Child Neurol. 2012; 27:(8):1027-37.