A Case Report of an Intermascular Giant Lipoma Causing Breast Asymmetry

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Lipomlar, matür yağ dokusu içeren,  yavaş büyüyen iyi huylu mezenkimal tümörlerdir. Yağ dokusunun olduğu herhangi bir yerde görülebilirler ¹. Sırt, omuz ve boyun bölgesinde daha sık ortaya çıkarlar. Klinikte çapları birkaç santimetre olmakla beraber çok büyük boyutlara da ulaşabilen genellikle yavaş büyüyen,  asemptomatik ağrısız bir kitle olarak görülürler ². Tedavisinde total cerrahi eksizyon, liposuction ve lokal steroid enjeksiyonu bildirilmiştir ³.

Burada, son bir yılda sol memede yavaş yavas oluşan büyüme ve şekil bozukluğu yakınmalarıyla başvuran ve yapılan tetkikler sonucunda; meme posteriorunda, intermüsküler yerleşimli dev lipom  saptanarak, total eksizyon yapılan  olguyu sunmayı amaçladık.

Case Report

Sol memede şekil buzukluğu yakınması olan 62 yaşında kadın hasta  Gaziantep Dr. Ersin Arslan Eğitim Araştırma Hastanesi genel cerrahi polikliniğine başvurdu. Son bir yılda sol memesinin yavaş yavaş sağ memesine oranla büyümeye başladığını,  son zamanlarda dışarıdan bakıldığında farkedilebildiğini ve sosyal açıdan rahatsızlık duyduğunu, ara ara ağrılar hissettiğini belirtti. Özgeçmişinde ailesinde over, endometrium ve meme kanseri öyküsü yoktu. Yaklaşık on yıldır adet görmüyordu, üç doğum yaptığı ve  çocuklarını birer yıl kadar emzirdiği, hormon replasman tedavisi ve oral kontraseptif tedavi  kullanmadığı öğrenildi. Hastada travma, meme operasyonu  ve biyopsisi öyküsü yoktu. Daha önce meme ile ilgili hiç kontrole gitmediği, muayene edilmediği öğrenildi. Hastanın ek hastalığı  yoktu. Yapılan fizik muayenesinde sol meme üst dış kadranda retroareolar alandan aksiller kuyruğa dek uzanan, memede asimetri oluşturan, mobil , yumuşak kıvamlı, düzgün sınırlı, derin yerleşimli yaklaşık 10x15 cm?lik palpabl kitlesel lezyon mevcuttu. Sağ meme, sağ ve sol aksillada palpabl lezyon yoktu. Hastanın mamografisinde  sol memede gögüs duvarı komşuluğunda 14x8,5 cm boyutlarında, yağ dansitelerinde, periferi dens  nodüler lezyon rastlandı. Sağ meme ve her iki aksillada patoloji saptanmadı. Mamografide, TİP C meme paterni, BIRADS  0 olduğu  ve  ultrasonografi sonuçları  ile  korelasyonun  uygun olduğu  şeklinde raporlandı  (Şekil 1A ve B).

Şekil 1A Sol meme CC mamografi

Şekil 1B Sol meme mlo mamografi

Hastanın meme ultrasonografisi  ?sol meme dış kadranda  15x11 cm, düzgün sınırlı, kapsüllü,  yağ dokusu ekojenitesinde nodüler lezyon (kas içi lipom ?), sağ meme ve her iki aksillada patoloji saptanmadı? şeklinde  raporlandı.  Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde pür yağ doku geleni olması üzerine lipom olduğu teyit edildi, patolojik incelemeye gerek duyulmadı.

Hastaya  anestezi hazırlığı yapılarak 17.02.2017 tarihinde hasta genel anestezi altında ameliyata alındı. Operasyonda sol meme  üst  dış kadranda areolaya paralel yapılan insizyonla meme parankimi  geçildi ve pektoralis majör kasına ulaşıldı. Pektoralis major,  kas liflerine paralel olacak şekilde diseke edildi. Yaklaşık 15x10 cm?lik düzgün sınırlı lipom ile uyumlu kitlesel lezyonun pektoralis majör ve minör kasları arasında yerleştiği görüldü. Künt ve keskin diseksiyonla kitle total olarak eksize edildi. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi (Şekil 2 A,B, ve D).

Şekil 2A İntraoperatif dev lipom, pektoralis majör kası

Şekil 2B İntraoperatif dev lipom, pektoralis majör kası

Şekil 2C İnterpektoral aralık, lipom loju

Şekil 2D İnterpektoral aralık, lipom loju

İnter pektoral aralık, lipom loju )  Hasta post operatif birinci  günde ek yakınması olmaması üzerine sorunsuz şekilde taburcu edildi. Hastanın patoloji raporu: 15x11x4.5 cm boyutlarında  lipom ile uyumlu bulgular şeklinde raporlandı.    

Discussion

Lipomlar mezenşim orijinli yağ dokusunun benign, kapsüllü,  tümöral oluşumlarıdır ⁴.  Literatürde; baş boyun bölgesinde, retrofarengeal alanda, parotiste,  plevrada,  diafragmada, kas içinde, kemikte,  gastrointestinal sistemde, adrenal bezde ve  spinal kordda lipomlar bildirilmiştir ¹. Kas lipomları tüm lipomların yaklaşık %1,8?ini oluşturur.  Daha çok ekstremitelerde görülür. Çoğunlukla kapsülleri yoktur ¹. Bizim olgumuzda lipom pektoralis majör ve minör kasları arasında yerleşmiş  olup kapsül içermekteydi.

Lipomlara daha çok 50-60?lı yaşlarda rastlanmaktadır³. Hastamız 62 yaşındaydı. Lipom  etyopatogenezinde en çok genetik, endokrin ve travmatik faktörler suçlanmaktadır ^5,6. Genetik olarak özellikle 12. kromozom translokasyon ve delesyonu ile lipom oluşumu arasında ilgileşim olabileceği bildirilmektedir ⁷. Subkutan dokudaki mezansimal öncü hücrelerin travmaya sekonder inflamatuvar mediatörlerin oluşumu, yağ nekrozu ve lokal büyüme faktörlerinin salınımı,  suçlanan diğer faktörlerdir ⁸. Bizim vakamızda gros travma öyküsü olmamakla birlikte; intermüsküler yerleşimli olması ve uzun sürede oluşmuş olması; harekete bağlı lokalize mikrotravmalara bağlı olabileceğini düşündürmüştür.

Dev lipomlar tanısal olarak benign ve malign hastalıklarla ayırıcı tanısı, tedavi ve prognoz açısından mutlaka yapılmalı ve hemangiom, dermoid kist, kas hernisi, yaygın lipoblastomatozis, apse, nekrotik lenf nodları, nörofibrom, kistik higroma, liposarkom ve malign fibroz histiositom gibi patolojilerde göz önünde bulundurulmalıdır ⁹. Bizim hastamızda yapılan ultrasonografi, mamografi ve ince iğne aspirasyonu ile lipom düşünülmüş olup ek görüntüleme yöntemine ihtiyaç duyulmamış ve total eksizyon kararı verilerek uygulanmıştır.

On  cm üzeri ve 1 kilogramdan ağır olanlarına dev lipom denilmiştir.  Bizim vakamızda lipom 15x11x4,5 cm boyutlarında ve 375 gr ağırlığındaydı. Dünya Sağlık Örgütü?nün  yaptığı sınıflandırmaya göre lipomlar histolojik olarak konvansiyonel lipom, fibrolipom, anjiolipom, spindle hücreli pleomorfik lipom, miksolipom, kondroid lipom, osteolipom ve myolipom olarak ayrılır ¹⁰. Bizim vakamızda  patoloji sonucu konvansiyonel lipom olarak rapor edildi.

Memede yer kaplayan dev lipomlarda eksizyon sonrası rekonstüksiyon gerekebilmektedir ¹¹. Bizim olgumuzda ameliyat sonunda meme boyutu  ve asimetrisinin düzelmesi; hastanın rekonstrüksiyon talebi olmaması nedeniyle  rekonstüksiyon yapılmamıştır.

Sonuç:

Dev  lipomlar vücudun değişik yerlerinde görülebilir ve asimetri oluşmasına yol açabilirler. Meme bölgesinde yerleşen ve asimetri oluşturan lezyonların  tanısında ultrasonografi, mamografi ve ince iğne aspirasyon biyosisi  genellikle yeterlidir. Klinik şüphe halinde bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve  biyopsi seçenekleri ile malignite dışlanmalıdır. Dev  basit lipomlarda cerrahi total eksizyon uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir.

References

1. Tüzün M, Hekimoğlu B.  Rare locations of lipomas: CT and MRI appearances. Türk Radyoloji Derg.  2016; 35: 77-80.   DOI: 10.5152/turkjradiol.2016.427.
2. Kohler S. Muscle, adipose and cartilage neoplasms. In: Bolognia Jl, Jorizzo Jl, Rapini RP,  eds. Dermatology.  Edinburgh: Mosby; 2003. P. 1883-98.
3. Yakubu AA, et al. Giant and complicated subcutaneous lipoma of the neck. West Afr J Med. 2008;27:44-6.
4. Lakadamyalı H, Ergun T, Lakadamyalı H, Avcı S. [A giant retropharyngeal lipoma showing no change in clinical presentation and size within a two-year follow-up: a case report]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.  2008;18:374-6.
5. Akçam T, Birkent H, Gerek M, Özkaptan Y. [Giant cervical lipoma]. T Klin J E N T.  2003; 3:48-52.
6. Fletcher CD, Martin-Bates E. Intramuscular and intermuscular lipoma: neglected diagnoses. Histopathology.  1988;12:275-87.
7. Turc CC, Dalcin P, Boghosian L. Breakpoints in benign lipoma may be at 12q13 or 12q14. Cancer Genet Cytogenet. 1988;36:131-3.
8. Signorini M, Gian Luca P. Posttraumatic Lipomas: Where do they really come from? Plast  Reconst Surg. 1998;101:699-705.
9. Som PM, Scherl MP, Rao VM, Biller HF. Rare presentations of ordinary lipomas of the head and neck: a review. AJNR Am J Neuroradiol.  1986; 7:657-64.
10. World Health Organization Classification of Tumours. Adipocytic tumors. In:  Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, eds.  Pathology and genetics: tumours of soft tissue and bone.  Lyon:  IARC Press;  2002. p. 9-46.
11. Ribeiro RC, Saltz R, España Quintera LF. Breast reconstruction with parenchymal cross after giant lipoma removal. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(4):695-7.  (PMID 18498011).