Fever of Unknown Origin with Idiopatic Intracranial Hypertension: Behcet?s Disease

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Behçet hastalığı (BH), tekrarlayıcı oral ve genital aftöz ülser atakları, deri lezyonları, üveit, artrit, tromboflebit, arteriyel anevrizmalar, santral sinir sistemi ve gastrointestinal lezyonlarla karakterize, kronik, inflamatuvar, multisistemik bir hastalıktır. Klinikte ateş nadir görülür ancak literatürde özellikle damar ve nörolojik tutulum tiplerinin ateş ile ortaya çıktığını gösteren olgu bildirileri bulunmaktadır ¹. Nörolojik tutulum,  BH?nda %5-59 arasında görülebilmektedir. Baş ağrısından subakut ensephelomyelite kadar geniş bir tutulum sergiliyebilir. İdiyopatik intrakranial hipertansiyon BH?na bağlı nörolojik tutulumlardan bir tanesidir ². Bu yazıda, intrakranial hipertansiyon nedeniyle takip  edilmekte olan  ve ateş etiyolojisi nedeniyle tetkik edilip BH tanısı konulan bir vaka anlatılmaktadır.

Case Report

Yirmi sekiz  yaşında erkek hasta, yaklaşık 5 yıldır Nöroloji kliniğince psödotümör serebri (idiyopatik intrakranial hipertansiyon) tanısıyla takip ediliyor. Hastanın 6 aydır 10-15 günde bir olan, yaklaşık 1 saat kadar sürüp kendiliğinden gerileyen, beraberinde üşüme-titreme ve eklem ağrısının eşlik ettiği ateş şikayeti varmış. Daha öncesinde dış merkezde değerlendirilen hastaya antibiyoterapi başlanmış ancak fayda görmemiş. Ateş etiyolojisi  nedeniyle Enfeksiyon Hastalıkları servisine yatırılarak tetkik edilen hastanın rutin tetkiklerinde  lökosit: 14200/mm³ (% 70 nötrofil, % 22 lenfosit), Hgb: 12 g/dl, Plt: 210.000/mm³, ESH: 66 mm/s, CRP: 131 mg/l (N:0-5), LDH: 252 U/L (N:0-248) olarak saptanmış. Diğer biyokimyasal parametrelerden anti nükleer antikor (ANA), otoimmün tarama kiti, hepatit belirteçleri ve TORCH paneli negatif olarak bulunmuş. Kültürlerinde üreme olmamış. Ailesel Akdeniz ateşi (AAA) açısından gen mutasyonu istenmiş. AAA gen paneli negatif olarak saptanmış. İnfektif endokardit açısından değerlendirilmiş, ekokardiyografide patolojik bulgular saptanmamış. Tümör belirteçleri, akciğer grafisi ve batın ultrasonografisi (USG)  normal bulunmuş. Hastanın çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde(BT); Sağ akciğer alt lob posterior segmenter pulmoner arter dalı orta kesim düzeyinde tromboze anevrizmatik dilatasyon, bunun dışında her iki akciğer alt lob segmenter pulmoner arter dallarında emboli ile uyumlu dolum defektleri gözlenmiş (Şekil 1A-1B-2).

Şekil 1 A (Toraks BT aksiyal kesit) Sağ akciğer alt lob posterior segmenter pulmoner arter dalı orta kesim düzeyinde tromboze anevrizmatik dilatasyon ve emboli.

Şekil 1B (Toraks BT aksiyal kesit 2)

Şekil 2 ( Toraks BT Sagital kesit) Sağ akciğer alt lob posterior segmenter pulmoner arter dalı orta kesim düzeyinde tromboze anevrizmatik dilatasyon ve emboli

Sağ akciğer üst lob lateral segment pulmoner arter dalında trombüs ile uyumlu görünüm izlenmiş. Toraks BT bulguları birlikte değerlendirildiğinde BH yönünden değerlendirme önerilmiş. Hastanın anamnezi derinleştirildiğinde 2-3 ayda bir olan oral aftöz lezyonlar, 4 yıl önce 2 kez olan genital ülser, 1 ay önce sürüntü şeklinde balgamla karışık kan gelmesi öyküsü, sol dizde ve sol ayak bileğinde ağrı şikayeti saptandı. Fizik muayenede aktif artrit tesbit edilmedi. Genital ülser skarı, femur ön yüzde ve sırtta papüllopüstüler lezyonlar görüldü. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Paterji testi negatif olarak saptandı. Hastaya pulmoner BT anjiografi çekildi, anevrizmatik dilatasyon ve trombüs ile uyumlu bulgular saptandı. Derin ven trombozu (DVT) açısından USG Doppler ile değerlendirildi. DVT saptanmadı. Göz muayenesinde üveit saptanmadı. Kranial magnetik rezonans (MR) görüntüsünde, psödotümör serebri (intrakranial hipertansiyon) ile uyumlu bulgular tespit edildi. MR venografide trombüs saptanmadı. Asetozolamid tedavisine devam edildi. Asetozolamid tedavisine ne zaman başlanmış idi. Hastaya BH+ vasküler tutulum tanısıyla kolşisin 1,5 mg/gün tedavisine ilave olarak 3 gün süreyle 1000 mg/gün pulse metilprednizolon ve ayda bir kez olmak üzere 750 mg/m2 siklofosfamid tedavisi başlandı. Pulse kortikosteroid tedavisi sonrası 1 mg/kg metilprednizolon şeklinde tedaviye devam edildi. Pulse kortikosteroid tedavisi sonrası hastanın tekrar eden ateş şikayeti bir daha görülmedi. Steroid dozu 1. ayın sonunda azaltılmaya başlandı. Aylık siklofosfamid tedavisine devam edildi. 6 kür siklofosfamid tedavisi uygulandı. İdame tedavi olarak azatioprin 150 mg/gün, kolşisin 1,5 mg/gün ile devam edildi. Kontrollerde taeş saptanmadı,  torakal BT anjiografisinde tromboze anevrizmatik dilatasyon görülmedi.

Discussion

BH remisyon ve alevlenme ile seyreden kronik, inflamatuvar, sistemik bir vaskülittir. Nörolojik tutulum genellikle hastalık tanısı konulduktan sonra ilk 5 yılda kendini gösterir ve başlangıç bulgusu olması nadir görülmektedir. Parankimal ve parankim dışı şeklinde sınıflandırılmaktadır. Parankimal lezyonlar parankim dışı lezyonlara kıyasla daha sık görülmektedir ve ataklar şeklinde kendini göstermektedir ^2,3. Kranial hipertansiyon tüm hastaların %11-35?inde görülmektedir. Dural sinüs trombozu, özellikle süperior sagittal sinüs, kranial hipertansiyonun başlıca nedenidir. Sinüs trombozu veya MR görüntüleme  bulgusu olmadan da BH?nda kranial hipertansiyon görülmektedir. İdiopatik intrakranial hipertansiyon parankim dışı seyrek görülen bir tutulum şeklidir ^4,5. 67 hastalık bir BH nörolojik tutulum çalışmasında 4 hastada idiyopatik intrakranial hipertansiyon tespit edilmiştir ⁶. Bizim hastamızda 5 yıl önce baş ağrısı nedeniyle yapılan tetkiklerinde idiopatik intrakranial hipertansiyon saptanmış, etiyolojiye yönelik bir neden tespit edilmemiştir.  BH tanısı konulması sonrası tekrar kranial MR venografi ile değerlendirilmesinde tromboz saptanmamıştır.

Nedeni bilinmeyen ateş vakalarının %19?undan kollajen vasküler hastalıklar sorumludur. Bu hastalıklar arasında sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, Still hastalığı ve sistemik vaskülitler yer almaktadır. BH seyrinde %22 oranında ateş tespit edilmektedir. Ateş atağı vasküler, nörolojik ve eklem tutulumu ile yakından ilişkilidir. Fakat ateşin BH? nın ilk bulgusu olarak ortaya çıkması nadir olarak görülmektedir ⁷. Nedeni bilinmeyen ateş olgularını içeren 87 hastalık bir çalışmada 2 hastada BH saptanmıştır. Başka bir çalışmada 162 BH?nın 5? inde ateş saptanmış ve bu hastaların 2 tanesinde başlangıç bulgusu olarak ateş tespit edilmiştir ⁸. BH,   nedeni bilinmeyen uzun süreli  ateş olgularının nadir bir nedenidir. Fakat BH tanılı veya şüphesi olan hastalarda ateş vasküler tutulum için bir ipucu olabilir ^9,10.

Sonuç olarak,  özellikle eklem ve damar tutulumu olan Behçet hastalarında ateşli olgulara daha sık rastlanıldığı bildirilmiştir. Ateş ve psödotümör serebri BH kliniğinde nadir görülen durumlar olsa da hastaların ayırıcı tanısında BH akılda bulundurulmalı ve hastalar bu yönde sorgulanmalı ve araştırılmalıdır.

References

1. Seyahi E, et al. Fever in Behçet's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(77):64-7.
2. Noel N, et al. Pseudotumoural presentation of neuro-Behcet's disease: case series and review of literature. Rheumatology (Oxford). 2012;51(7):1216-25.
3. Duran J,  et al. Pseudotumor cerebri secondary to Behçet disease. Report of one case. Rev Med Chil. 2010;138(3):334-7.
4. Yilmaz S, et al. Recurrent pseudotumor cerebri in childhood: a case of neuro-Behçet disease complicated with thrombotic risk factors. j Child Neurol. 2011;26:881-4.
5. Can E, et al. Neuro-Behçet disease presenting as secondary pseudotumor syndrome:case report. Eur J Paediatr Neurol. 2006;10:97-9.
6. Essaadouni L, et al. Neurological involvement in Behçet's disease: evaluation of 67 patients. Rev Neurol (Paris). 2010;166(8-9):727-33
7. Harmouche H, et al. Fever revealing Behçet's disease: Two new cases. Eur J Intern Med. 2007;18(2):146-7
8. Z Tazi-Mezalek N, et al. Berbich.La maladie de Behçet. A propos de 162 observations. Rev Med Interne. 1999;20(6):577-8.
9. Xing W, et al. A rare case of behçet disease presenting with pyrexia of unknown origin, pulmonary embolism, and right ventricular thrombus. Int J Angiol, 2013;22(3):193-8.
10. Emmungil H, et al. A rare but serious manifestation of Behçet' s disease: intracardiac thrombus in 22 patients. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(84):87-92.