A Case with Emphysematous Pyelonephritis

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Amfizematöz pyelonefrit (AP); özelikle diyabetik hastalarda görülen perirenal ve renal parankimde gaz oluşumu ile gözlenen nadir ancak mortalitesi hızlı ve etkin tedavi edilmediği zaman oldukça yüksek olan süpüratif bir böbrek enfeksiyonudur.  AP terimi ilk kez Kelly ve Mac.Callum tarafından 1898 yılında tanımlanmıştır ¹. Tutulum yerine göre tip1 ve tip 2 olarak ayrılmıştır ¹. 

AP?in kliniği, semptomları ve bulguları nonspesifik bir idrar yolu enfeksiyonu gibi prezente olabilir. Gerçek tanısı ancak görüntüleme yöntemleri ile konulabilir. Özellikle bilgisayarlı tomografi (BT)?nin tanıda ve hastalığın evrelenmeside önemi büyüktür. BT bulgularına göre AP çeşitli evrelere ayrılır. En son olarak Michaeli ve arkadaşları tarafından önerilen ve Huang ve Tseng tarafından da modifiye edilen bir BT sınıflanması kullanılmaktadır ²:

Sınıf 1: Toplayıcı sistemde sınırlı gaz

Sınıf 2: Sadace böbrek parankimine sınırlı gaz

Sınıf 3A:Perinefrik uzantılı gaz veya abse

Sınıf 3B: Gerota fasyasının ötesine kadar uzanan gaz

Sınıf 4: Bilateral AP veya soliter böbrekte AP

Amfizematöz pyelonefritin kabul edilen tedavsi enfeksiyonun sınırlandırılması yani cerrahi drenaj ve parenteral antibiyoterapi veya nefrektomidir.

Yazımızda geniş spekturumlu parenteral antibiyoterapi altında nefrektomi yapılan ve kliniği tamamen düzelen diyabetik bir vaka tartişılmiştır. 

Case Report

Ellibir yaşında, bilinen tip2 diyabetes mellitus tanısı olan kadın hasta acile şuur bulanıklığı, ateş (39derece) saçma konuşma, karın ağrısı, bulantı ve kusma ile başvurdu. Fizik muayenesinde , tansiyon arteriel: 90/60mmHg, kalp tepe atımı: 98, oksijen saturasyonu: 98 olarak saptandı. Solunum sistemi muayenesinde özellik saptanmadı. Sindirim sistemi muayenesinde batında yaygın hassasiyet mevcut olup hastanın muayene sırasında aşırı ajite olduğu gözlendi. Şuur bulanıklığı ve  yüksek ateş nedeniyle hastanın öncelikle  menenjit  veya ensefalit ön tanıları ile değerlendirilmesi planlandı . Kranial görüntüleme ve göz dibi muayenesinin ardından lomber ponksiyon yapıldı. Sonuçları ile birlikte enfeksiyon hastalıkları ve nöroloji ile konsülte edildi. Ensefalit veya menenjit lehine bulgu saptanmadı. Kan ve idrar kültürü alındı. Laboratuvar tetkiklerinde  glukoz: 287 mg/dl, üre: 80 mg/dl, kreatinin: 1.67 mg/dl, lökosit: 6780/mm3 hb: 10.7 mg /dl, crp: 113 sedimantasyon : 78 ,ferritin : 332 , tam idrar tahlilinde 100 lökosit, 50 eritrosit, nitrit pozitif bulundu. Batın hassasiyeti nedeniyle yapılan batın ultrasonografisinde  nefrolitiazis dışında patolojiye rastlanılmadı. Ancak hastanın batın hassasiyetinin devam etmesi üzerine çekilen batın BT?de ise sağ böbrek boyutlarının artmış olduğu,  sağ böbrek üst pol, anteriorda sağ hiler düzeyde ve posteriorda hipodens kortekse uzanan gaz içeren koleksiyon (AP ) ve perirenal fasyalarda kalınlaşma saptandı (Şekil 1).

Şekil 1 Amfizemli böbreğin bt görüntüsü

Ayrıca, alınan kan ve idrar kültüründe Klebsiella pnömonia üredi. Hastamızda AP?e bağlı ürosepsis düşünüldü. Antibiyogramda ertapenem?e duyarlı olduğu için ertapenem 3x1 başlanıldı. Üroloji  kliniği ile konsülte edilerek acil sağ nefrektomi yapıldı. Operasyon sonrası ateşi düşen, şuur bulanıklığı ortadan kalkan hasta diyabet regülasyonu ve antibiyoterapisinin devamı amacıyla tekrar dahiliye servisine interne edildi. Ertapenem tedavisi tamamlanan hasta bazal bolus insülin tedavisi ile diyabet regülasyonu sağlandıktan sonra poliklinik takibine alınarak taburcu edildi.

Discussion

AP?e  neden olan organizmalar  E. Coli (en sık), Klebsiella, Proteus , Citobacter, Aerobacter  ve Candida  olarak bilinmektedir. Ayrıca vakaların büyük bir kısmının diyabetik olduğu ve  klinik seyirde çoğunun metabolik asidoz tablosunda olduğu gözlemlenmiştir. Bu durum diyabetik hastalarda görülen ketoasidozdur. Hipergliseminin konak immun cevabını azaltmasını ayrıca fermantasyonu arttırıcı etkisinden dolayı karbondioksit ve hidrojen oluşumuna neden olması da bunu desteklemektedir ⁶. Diyabetik olmayan AP?li  hastalarda ise mutlaka altta yatan renal obstrüksiyon araştırılmalıdır ³.

AP kliniği nonspesifik idrar yolu enfeksiyonu kliniği ile benzerlik gösterir. Ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık, idrar yaparken yanma ve  bazen yan ağrısı görülebilir. Hızlı gidişli vakalarda bilinç bulanıklığı, septik şok  ve koma tablosu da gelişebilir. Laboratuvar olarak hiperglisemi,  asit baz denge bozuklukları, nötrofilik lökositoz, yüksek sedimantaston, yüksek C reaktif protein , elektrolit imbalansı ve tam idrar tetkiklerinde de  pyüri görülebilir. Ayrıca renal fonksiyonlarda bozulma (yüksek üre/kreatinin ), gross hematüri, trombositopeninin gelişmesi, kan kültüründe üreme saptanması, karında palpabl kitle veya böbrek lojunda krepitasyon alınması kötü prognostik göstergelerdir ^2,4.

Semptomların ortaya çıkması ve tanı konulması  4-18 gün arasında değişmektedir ⁵. Özellikle görüntüleme yöntemlerinin geç yapıldığı vakalarda tanı koyma oldukça zordur. Çünkü spesifik bir muayene bulgusu yoktur.  Dikkat edilmesi gereken doğru zamanda erken dönemde radyolojik görüntüleme yapılmasıdır. Ultrasonografi ilk aşamada non invaziv ve kolay yapılabilir olduğu için tercih edilir. Ancak çoğu zaman tanı koymada ve olayın yayılımını belirlemede yetersiz kalmaktadır. BT  ise tanı koymada ve perirenal yayılımı belirlemede en değerli yöntemdir ^4,6.

AP?in başlangıç tedavisi hasta şokta ise öncelikli şokun tedavisi, sıvı elektrolit bozukluğu tedavisi, diyabetin kontrolü, parentaral uygun antibiyoterapi  ve  şayet altta yatan üriner obstrüksiyon varsa bunun ortadan kaldırılmasi şeklinde olmalıdır ⁷. Huang ve arkadaşları 48 olguluk serilerinde olguların %96'sının diyabetik olduğunu ve bu hastaların %22'sinde tabloya üriner obstrüksiyonun eşlik ettiğini bildirmişlerdir.

Bizim  hastamızda septik şok geliştiği için acil IV antibiyoterapiye başlandı ve drenaj için uygun olmadığı düşünülüp acil nefrektomi yapıldı. 

Sifil ve arkadaşlarının AP vakasında ise,   bizim hastamızdan farklı olarak öncelikle üst üriner sistem infeksiyonu düşünülmüş ve ona yönelik antibiyotik tedavisi başlanmış, tam kan sayımında trombositopeni ortaya çıkmış ve izlem esnasında plazma kreatinin düzeylerinde yükselme ve idrar çıkışında azalmayla birlikte böbrek yetmezliği gelişmiş, kısa bir süre sonra da septik şok ortaya çıkmıştır. Hastamızın idrar ve kan kültürlerinde herhangi bir mikroorganizma üretilememiş; ancak nefrektomi materyalinin patolojik incelemesinde mantar boyası ile yapılan boyamada mantar hifleri saptanmıştır. Septik şok gelişen hastada acil operasyon ile nefrektomi uygulanmış, nefrektomi materyalinin histopatolojik incelemesi AP ve üretrit olarak değerlendirilmiştir.

Shidhar  ve arkadaşlarının vakasında bizim vakamızda olduğu gibi diyabetik 64 yaşında bir olgu anlatılmıştır. Bilateral nefrolitiazisi de olan hastanın kan kültüründe E. Coli üremesi saptanmıştır. Geniş spektrumlu antbiyoterapi başlanmış ve sağ nefrektomi yapılmıştır. Bizim vakamızda olduğu gibi hasta şifa ile iyileşmiştir.

Reşorlu ve arkadaşlarının vakasında ise bizim vakamız gibi 68 yaşında  diyabetik bir vaka anlatılmıştır. 3 haftadır devam eden sağ lomber bölgede ağrı, inatçı ateş yüksekliği, üşüme, titreme, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal, ayrıca son 2 gündür şuur bulanıklığı ve letarji yakınmaları ile acil servise başvurmuştur. Batın ultrasonografi ve BT tetkikleri sonucunda sağ böbrek üst pol posteriorda büyüğü 5 cm boyutunda abse formasyonları, böbrek parankimi içinde ve toplayıcı sistemde yaygın hava değerleri,  perirenal yağ planlarda düzensizlik ve perirenal fasiada kalınlaşma saptanmıştır. Benzer kliniğe sahip olan hastada aynı şekilde kan ve idrarda üreme saptanmış ancak bizim vakamızdan farklı olarak nefrektomiye rağmen hasta septik şok nedeni ile ex olmuştur.

Acknowledgement

Doç.Dr.Zeynep Karaali ve Dr.Ahmet Yavuz'a katkılarından dolayı teşekkürler

References

1. Kelly HA, MacCallum WG. Pneumaturia.  JAMA. 1898; 31:375-81.
2. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis. Clinicoradiological classification, management, prognosis and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000;160:797-805.
3. Turunç T, Turunç T, Güvel S.  Amfizematöz pyelonefrit.  İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2004;11:201-6.
4. Resorlu M, Resorlu B, Yeşil M. Amfizematöz pyelonefrit. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2006;59:158-60.
5. Pontin AR, Barnes RD, JOffe JKahn D. Emphysematous pyelonephritis in diyabetic patients Br J Urol. 1995;75:71-4.
6. Michaeli J, et al. Emphysematous pyelonephritis.  J Urol. 1984;131:203-8.
7. Ahllering TE, et al.  Emphysematous pyelonephritis: a 5 year experience with 13 patients J. Urol. 1985;134:1086-8.