Hemangioma of the Inferior Turbinate Causing Obstruction of the Nasal Passage

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Hemanjiomlar genellikle lokalize olarak görülen benign vasküler tümörlerdir. Sıklıkla baş veya boyun bölgesinde yüzeyel lezyonlar olarak yerleşir ¹. Baş-boyun bölgesinde sık rastlanmalarına rağmen, sinonazal kavite, nazofarinks ve paranazal sinüslerde oldukça nadir görülürler. Nazal kavitede en sık Little alanı ya da Kiesselbach pleksusu olarak adlandırılan bölgede, daha az sıklıkla da sinüs mukozasında görülürler. Konkalarda yerleşimi ise oldukça nadirdir ^2,3. Nazal kavitenin kavernöz hemanjiyomları ergenlik çağına kadar genellikle görülmezler. Ortalama görülme yaşı 40?tır ⁴. Hemanjiomlar, mikroskopik olarak baskın olan damarların genişliklerine göre kapiller ve kavernöz olarak ikiye ayrılırlar ^5,6. Nazal konkada görülen hemanjiomlar, kendilerini sıklıkla burun kanaması ya da burun tıkanıklığıyla belli ederler ^2,5. Bu makalede, 16 yaşındaki bayan hastada uzun zamandır nazal obstrüksiyon ve kanamaya yol açan, alt konkadan kaynaklanıp hipertrofiye neden olan ve nadir görülen kavernöz hemanjiom olgusu sunulmuş ve  histopatolojik özellikleri tartışılmıştır.

Case Report

Yaklaşık iki yıldır rahat nefes alamama, horlama, burun kanaması ve ağzı açık uyuma şikayetleri olan 16 yaşındaki bayan hasta hastanemize başvurdu. Nazal endoskopi ile yapılan fizik muayenede, her iki nazal pasajda yoğun seröz sekresyon, her iki alt konkada ileri derecede hipertrofi ile sağ alt konkanın polipleştiği ve nazal obstrüksiyona yol açtığı izlendi. Yapılan paranazal bilgisayarlı tomografi incelemede sağ alt konka belirgin hipertrofik ve polipoid görünümde idi ve nazal pasajı daraltmaktaydı. Hastaya lokal anestezi altında endoskopik olarak polip rezeksiyonu yapıldı.

Sağ alt konkadan eksize edilen polipoid yapı,  makroskopik olarak 1,5 x 0,8 x 0,6 cm ölçülerinde idi.  Kesit yüzü solid bej-bordo renkte olup, yer yer hemorajik  görünümde izlendi. Histopatolojik olarak; psödostratifiye silli silindirik solunum epiteli ile döşeli, subepitelyal alanda yer yer kronik inflamasyon bulgularının gözlendiği gevşek bir bağ dokusundan oluşan stromada, endotel hücreleriyle döşeli ince bir duvara sahip, bir araya gelmiş  içi eritrositle dolu çok sayıda genişlemiş vasküler boşluk (Şekil 1-2) ile yer yer müköz bezler izlendi (Şekil 3). Bu polipoid yapı, alt konkanın kavernöz hemanjiomu olarak rapor edildi. Postoperatif dönemdeki alt aylık dönemde hastada herhangi bir komplikasyon ve nüks gelişmedi.

Şekil 1 Yüzeyi solunum epiteli (ok) ile döşeli ve epitel altındaki alanda gevşek bir bağ dokusundan oluşan stromada, bir araya gelmiş içi eritrositle dolu genişlemiş çok sayıda vasküler boşluk izlenmektedir (H-E boyası, x40).

Şekil 2 Gevşek bir bağ dokusundan oluşan stromada düzleşmiş endotel hücreleriyle döşeli, fibrotik bir duvara sahip, bir araya gelmiş içi eritrositle dolu, genişlemiş çok sayıda vasküler boşluk izlenmektedir (H-E boyası, x200).

Şekil 3 Fotoğrafta müköz bezler ile bir arada bulunan, içi eritrositle dolu çok sayıda genişlemiş vasküler boşluk izlenmektedir (H-E boyası, x200).

Discussion

Nazal kavitenin non-epitelyal tümörleri nadir görülen tümörler olup, sıklıkla benign karakterdedir ⁷. Fu ve arkadaşlarının 256 vakalık nazal kavitenin non-epitelyal tümörleri serisinde, 165 vakanın benign karakterde olduğu ve en çok vasküler ile osseöz neoplazmlara rastlandığı bildirilmiştir ⁸.

Hemanjiomlar vasküler kaynaklı benign tümörlerdir ⁵. Baş ve boyun bölgesinde sık rastlanmalarına rağmen, sinonazal kavite, nazofarinks ve paranazal sinüslerde oldukça nadir görülürler ^2-3. Nazal kavite, paranazal sinüsler ve nazofarinksin mukozal hemanjiomları, tüm baş ve boyun hemanjiomlarının % 10?unu oluşturur. Hemanjiomlar bu anatomik bölgelerin non-epitelyal neoplazmlarının yaklaşık olarak % 25?ini kapsar ⁵.

Hemanjiomlar klinik olarak sıklıkla tek taraflı burun kanaması ya da burun tıkanıklığıyla kendilerini belli ederler. Burun kanaması her zaman görülmeyebilir. Makroskobik olarak lezyonlar ortalama olarak 1,5 cm çapından küçük olup, 5 cm?e kadar bir çapa ulaşabilirler. Yüzeyi sıklıkla ülsere, kırmızı-mavi renkli yumuşak submukozal, düz ya da polipoid bir lezyon şeklinde görülürler ⁵. Hastamızda  da primer şikayet burun tıkanıklığı olup, nazal endoskopi ve bilgisayarlı tomografide konkanın hipertrofiye olduğu ve polipleştiği izlendi. Bu nedenle burun tıkanıklığı şikayeti ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda hemanjiomlar da göz önünde bulundurulmalıdır.

Hemanjiomlar, mikroskopik olarak baskın olan damarların genişliklerine göre kapiller ve kavernöz olarak ikiye ayrılırlar ^5,6. Kapiller hemanjiomlar endotelle döşeli ince ve küçük kapiller damarlardan oluşurken, kavernöz hemanjiomlar endotelle döşeli geniş vasküler boşluklardan meydana gelirler ⁹.

Hemanjiomlar histolojik olarak, kapsülsüz ve iyi sınırlı tümörler olup, birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen çaplarda ve parlak kırmızı ile mavi renkte olurlar. Kavernöz hemanjiomlar ise kapiller hemanjiomlara gibi regresyon göstermezler, genellikle deride ve vücudun mukozal bölgelerinde düzensiz kırmızımsı-mavi renkte, yumuşak, süngerimsi, 1-2 cm çapında lezyonlar şeklinde ortaya çıkarlar ¹.

Tanıda bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans gibi görüntüleme teknikleri ve nazal endoskopik muayene önemli yer tutar. Kullanılan bu yöntemler ile kitlenin köken aldığı yapı, etraf dokularla olan ilişkisi değerlendirilmektedir ^7,10. Bu yöntemlerle, burun pasajını dolduran nazal polipler, lobüler kapiller hemanjiom, sinonazal papillom, osteoma, hemanjioperisitoma, histiositoma, leiomyom, skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom, melanom, anjiosarkom, yabancı cisim, sarkoidoz ve Wegener granülomatozisi gibi lezyon ve tümörlerin ayırıcı tanısı yapılabilir ¹⁰. Ancak kesin tanı histopatolojik inceleme ile konulur. Histopatolojik incelemede kavernöz hemanjiomlar, genellikle düzleşmiş bir endotelle döşeli, sıklıkla fibrotik bir duvara sahip, içi eritrositle dolu büyük, genişlemiş vasküler boşluklar şeklinde görülürler. Tromboz ve kalsifikasyon sık görülen bulgular olup, nadiren osseöz metaplazi de izlenebilir ¹.

Tedavide cerrahi eksizyon yapılır, işlem öncesi kanama riskinden dolayı gerekli önlemler alınmalıdır. Tedavi edilmeyen hastalarda lezyon büyüyerek septum ve burun lateral duvarlarında kemik destrüksiyonuna yol açabilir. Bazen de hemodinamik problemler ve koagülasyon bozuklukları ortaya çıkabilir. Cerrahi sonrası prognozları iyidir ⁷.

Sonuç olarak, nazal kavitede tıkanıklığa neden olan kitlelerin ayırıcı tanısında nadir görülen kavernöz hemanjiomun genç yaşlarda da görülebileceği her zaman akılda tutulmalı ve ayırıcı tanılar arasında olmalıdır. Kesin tanı için  histopatolojik inceleme mutlaka gereklidir.

References

1. Uğraş S. Kan damarları. 7. baskı. Sav A, Özdamar ŞO. (Çev.Ed). Robbins ve Cotran Hastalığın Patolojik Temeli. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2009. p. 545-7.
2. Wenig BM, Richardson M. Nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx. 2nd ed. Weidner N, Cote RJ, Suster S, Weiss ML, editors.  Modern Surgical Pathology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009. p. 148-9.
3. Topal Ö,  ve ark. Maksiller sinüste kavernöz hemanjiom. KBB ve  BBC Dergisi.  2011;19(3): 156-9.
4. Sarkar S, Roychoudhury A, Roychaudhuri BK. Intractable anemia: a case of bleeding nasal cavernous hemangioma. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;63(Suppl 1):23-4.
5. Barnes L, et al.  Tumours of the nasal cavity and paranasal sinuses. Barnes L, Eveson J.W, Reichart P, Sidransky D, editors. World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press; 2005. p. 46-9.
6. Knudsen JS, Bailey BJ. Midline nasal masses.  Bailey BJ, editor. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia:  J.B.Lippincott; 1993. p. 36.
7. Yılmaz MD ve ark. Nazal obstrüksiyona yol açan alt konka hemanjiomu. Kocatepe Tıp. 2003;1: 75-7.
8. Fu YS, Perzin KH. Non-epithelial tumors of the nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx: A clinico-pathologic study. Cancer.  1980; 45: 2616-26.
9. Çukurova İ ve ark. Nazal septumdan köken alan tümörler. Bidder Tıp Bilimleri.  2010;2(3): 22-5.
10. Bebek Aİ ,  ve ark. Orta konkanın lobüler kapiller hemanjiomu. KKB-Forum.  2006;5(4): 171-3.