Type 2 Accessory Navicular Bone Case Confused with fracture

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Ayağın aksesuar kemiklerinin sık görülmesi  ve çoğunlukla kırık ile karışabilmeleri nedeniyle bilinmeleri önemlidir. Bu kemikler kemikleşme sırasında gelişen anomaliler olup,  otozomal dominant  geçiş gösterirler ¹.

Aksesuar naviküler kemik (ANK), Türk toplumunda %11 oranı ile ayakta görülen en sık aksesuar kemiktir ². Kadınlarda daha sık görülür ve bilateral olabilir ³. Genellikle asemptomatiktir ancak direk travma veya ayak burkulması sonucunda şiddetli ağrılar olabilir ⁴. Biz burada travma öyküsüyle acil servise başvuran ve fraktür ön tanısıyla çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) çekilerek ANK saptanan 46 yaşındaki bayan hastayı, görüntülemede dikkat edilmesi gereken noktaları vurgulayarak ve farklı görüntüleme yöntemlerinin yararlarını belirterek sunmayı amaçladık.

Case Report

Kırk altı yaşında bayan hasta sol ayak burkulması sonucu acil servise başvurdu. Lokal fizik muayenesinde ayak ve ayak bileği medialinde ağrı ve hassasiyet mevcuttu. Fraktür ön tanısı ile çekilen iki yönlü sol ayak bileği radyografisinde naviküler kemik medial ve posteriorunda  13x6 mm boyutunda  ekleme komşu kemik yüzü hafif düzensiz, komşu kemik ile benzer özellikte iyi sınırlı oluşum izlendi (Şekil 1). 

Şekil 1 Sol ayak A-P radyografide; naviküler kemik medial ve posteriorunda küçük bir kemik yapı izleniyor

Kopma kırığı ile ANK ayrımının daha net yapılabilmesi amacıyla multidedektörlü ince kesit ayak bileği BT incelemesi yapıldı. Aksiyel ve multiplanar reformat oblik koronal görüntülerde, naviküler kemiğin  medial ucuna komşu 13x6 mm  boyutunda üçgene benzer şekilli  kemik dansitesinde tip 2 ANK  izlendi (Şekil 2).

Şekil 2A Multidedektörlü sol ayak BT incelemesinde aksiyel (a) ve multiplanar reformat oblik koronal (b) görüntülerinde, naviküler kemik medial ucuna komşu aksesuar naviküler kemik izleniyor.

Şekil 2B Multidedektörlü sol ayak BT incelemesinde aksiyel (a) ve multiplanar reformat oblik koronal (b) görüntülerinde, naviküler kemik medial ucuna komşu aksesuar naviküler kemik izleniyor.

Naviküler kemik ile ANK  arasındaki sinkondral yapıdaki eklem net olarak değerlendirilebildi, ekleme komşu kemik yüzlerde hafif düzensizlik ve subkondral mikrokistler izlendi. Kronik stres ve dejenerasyona bağlı olduğu düşünüldü. Fraktür izlenmeyen hastaya konservatif tedavi önerildi ve acil servisten taburcu edildi.

Discussion

ANK  ilk defa 1605?te Bauhin tarafından bildirilmiştir. 1906?da Haglund röntgende naviküler kemik tüberositine yakın komşu kemik yapıyı farketmiş, önce fraktür tanısını koymuş, fakat daha sonra ANK olarak tanımlamıştır². Sonraki araştırmalarda posterior tibial tendonun lokalize bir bölgesinin sekonder osifikasyonu ile ortaya çıktığı öne sürülmüştür ⁵.

ANK, şekil ve naviküler kemiğe  olan komşuluğuna göre 3 tipe ayrılır ^2,6,-,9, (Şekil 3).

Şekil 3 Üç tip aksesuar naviküler kemiğin şematik olarak görünüşü.

Tip 1 ANK,  posterior tibial tendon içerisine gömülü  2-3 mm boyutlu yuvarlak şekilli sesamoid kemik olup ? os tibiale eksternum? olarak da  adlandırılır. Tüm ANK?lerin yaklaşık %30?unu oluşturur.

Tip 2  ANK, naviküler kemiğin sekonder osifikasyon merkezi olup ? prehalluks? olarak da adlandırılır. Tüm ANK?lerin yaklaşık %50-60?ını  oluşturur. Bizim hastamızda olduğu gibi naviküler kemiğin medial ucunda görülür. Triangüler şekilli kemiğin boyutu genellikle 9-12 mm arasında ölçülür ¹⁰. Tip 2 ANK ile esas naviküler kemik arasında sinkondroz denilen 1-2 mm kalınlığında fibrokartilajinöz bir yapı bulunur ^3,4,6,10. Bu yapıda kronik stres sonucu hasar oluştuğunda ayak bileği medialinde ağrıya yol açarak semptomatik olur ⁹. Tip 2 ANK ,ağrıya neden olan en sık tiptir ^3,7. Semptomatik olguların çoğu bizim vakamızda da olduğu gibi genç bayanlardır. Ağırlık kaldırma, yürüyüş veya dar ayakkabı giyilmesi ağrı oluşmasını kolaylaştırır ¹¹. Ağrının nedeni sinkondrozdaki stres sonucu posterior  tibial tendonundaki gerilmedir ^4,6,12. Travma ya da ayak burkulması sonrasında fraktür ile karışabilir ¹³.

Tip 3 belirgin naviküler tüberosit ve naviküler kemik medial boynuzunun genişlemesi olup tip 2 ANK?nın  bitişik şekli olarak düşünülür.

Düz radyografiler ANK saptamada  yetersiz kalabilir. ANK için ayak eversiyonda iken 45 derece oblik  grafi çekilmelidir ¹⁴. Direkt radyografide, ANK esas naviküler kemiğin medial ve posterior yüzüne komşu izlenirler. Kopma kırığı gibi görünebilirler. Ancak, ANK?in  tüm çevresi yuvarlak, düzgün konturlu ve sklerotik olarak izlenir. Buna karşılık, yakın zamanda oluşmuş bir kopma kırığında ise en azından bir kenarında  ve parçanın ayrıldığı kemiğin kenarında düzensizlik saptanır ¹⁵ .

Ultrasonografi (USG), asemptomatik taraf ile ağrının olduğu tarafı kıyaslamada ve ANK?in konturlarını tanımlamada faydalıdır. Normal sinkondroz  homojen ekojenitede izlenirken dejenerasyon ya da stres varlığında heterojen ekojenitede izlenir. Ayrıca USG ile sinkondrozda ve posterior  tibialis tendon distali çevresinde sıvı saptanabilir ^7,12. Sinkondrozda parsiyel ayrılma mı tam ayrılma mı olduğu USG ile ayırt edilemeyebilir ⁷. USG ayrıca yaşlı hasta grubunda tendinozis nedeniyle posterior tibialis tendonundaki düzensizliği saptamada da  faydalıdır.

BT, kemik yapıyı değerlendirmede ve naviküler kırıkla ayırıcı tanısında önemli bir görüntüleme tekniğidir¹⁶. Çok kesitli BT multiplanar görüntüleme ve yüksek spasyal rezolüsyonu sayesinde gözden kaçabilecek çok küçük kemikçikleri bile saptayabilir ¹⁶. BT?de aksesuar kemiğin eklem yüzünde ve komşu esas navikülerde bizim hastamızdaki gibi kortikal düzensizlik ve fragmantasyon izlenebilir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), hem kemik iliği hem de yumuşak doku ödemini gösteren semptomatik ağrılı ANK  tanısında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ¹⁷. Kemik iliği ödemi en iyi yağ baskılı T2-ağırlıklı görüntülerde saptanır ⁶. Kemik iliği ödemi kronik stres durumunda ANK?te ve esas naviküler kemiğin medialinde gözlenir. Sinkondroza komşu kemik yüzde kortikal düzensizlik ve subkondral dejeneratif değişiklikler izlenebilir. Ayrıca sinkondroz içerisindeki sıvı, komşu yumuşak doku ödemi ve eşlik eden  posterior tibialis tendinozisi de MRG ile kolaylıkla saptanabilir ⁶.

Başlangıçta konservatif tedavi olarak immobilizasyon önerilir, persistan olgularda cerrahi tedavi faydalıdır ^11,18. Cerrahi tedavi olarak aksesuar kemiğin eksizyonu uygulanır ¹⁹.

Sonuç olarak; ANK tanısında radyografi ilk seçilecek yöntem olmakla birlikte yetersiz olabilir, kopma kırığı ile ayırıcı tanısında MDBT çekimi önerilir. USG ucuz ve kolay ulaşılabilir bir teknik olup,  bize faydalı bilgiler sağlar. MRG  ise semptomatik ANK olgularında  hem kemik iliği hem de yumuşak doku değerlendirilmesinde en değerli  tetkiktir.

References

1. Kiter E, Erduran M, Gunal I. Inheritance of the accessory navicular bone. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120:582-3.
2. Coskun N, et al. Incidence of accessory ossicles and sesamoid bones in the feet: a radiographic study of the Turkish subjects. Surg Radiol Anat.  2009;31:19-24.
3. Lawson JP, Ogden JA, Sella E, Barwick KW. The painful accessory navicular. Skeletal Radiol.  1984;13:250-262
4. Sella EJ, Lawson JP, Ogden JA. The accessory navicular synchondrosis. Clin Orthop.  1986;209:280-5.
5. Mandıroğlu S, Hatipoğlu ŞC, Alemdaroğlu E, Uçan H. Aksesuar naviküler sendrom: Olgu sunumu. FTR Bil Der 2013; 16: 73-76.
6. Miller TT, et al.  The symptomatic accessory tarsal navicular bone:assessment with MR imaging. Radiology.  1995;195:849-53.
7. Chen YJ, Hsu RW, Liang SC. Degeneration of the accessory navicular synchondrosis presenting as rupture of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am.  1997;79:1791-8.
8. Coughlin M.  Sesamoid and accessory bones of the foot. Surgery of the foot and ankle. 8th edn. Elsevier,Amsterdam: Elsevier; 2006.  pp 590?5.
9. Romanowski CA, Barrington NA. The accessory navicular- an important cause of medial foot pain. Clin Radiol.  1992;46:261-4.
10. Grogan DP, Gasser SI, Ogden, JA. The painful accessory navicular: a clinical and histopathological study. Foot Ankle.  1989;10:164-9.
11. Bennett GL, Weiner DS, Leighley B. Surgical treatment of symptomatic accessory tarsal navicular.J Pediatr Orthop.  1990;10 : 445?9.
12. Demeyere N, De Maeseneer M, Osteaux M. Quiz case.Symptomatic type II accessory navicular. Eur J Radiol.  2001;37:60-63.
13. Çiğdem M, Uludağ M, Gün K, Akarırmak Ü. Ayak bileği burkulması sonrası naviküler kırığı taklit eden aksesuar naviküler kemik. Türk Fiz Tıp Rehab Derg.  2011;57:172-4.
14. Mellado JM, et al Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings,clinical significance and differential diagnosis. Eur Radiol. 2003 13(Suppl 6):L164?L177.
15. Kılıç E,Çevik E, Soylu K. Ortopedik acillerde radyolojik incelemeler. TOTBİD Dergisi.  2013;12(1):35-46.
16. Requejo SM, Kulig K, Thordarson DB. Management of foot pain associated with accessory bones of the foot: two clinical case reports.  J Orthop Sports Phys Ther.  2000;30:580-91.
17. Mosel LD, Kat E, Voyvodic F. Imaging of the symptomatic type II accessory navicular bone. Australas Radiol. 2004; 48:267?71.
18. MacNichol MF, Voustsinas S. Surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. J Bone Joint Surg Br.  1984;66:218?26.
19. Chi LT, et al. Surgical treatment of the accessory navicular syndrome with simple excision.  Zhongguo Gu Shang.  2009;22:933-4.