A Rare Cause of Respiratory Failure; Hyperleukocytazis

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Hiperlökositoz, akut lösemi hastalarının yaklaşık %10-20?sinde görülmektedir¹. Beyaz kan hücresi (WBC)?nin 100,000 hücre/mm³den daha yüksek olarak ölçülmesi şeklinde tanımlanır. Pulmoner, renal ve santral sinir sistemi komplikasyonları nedeniyle erken dönemde yüksek mortaliteye sahiptir. Mortalite ve morbiditenin sebebi lökostazdır. Bu yazımızda, acil servise nefes darlığı şikayeti ile başvuran, hiperlökositoz saptandıktan hemen sonra ölen 41 yaşında bayan hasta sunulmuştur^2,3.

Case Report

Acil servisimize solunum sıkıntısı ve ateş basması nedeni ile başvuran 41 yaşında bayan hastanın 4 gündür hafif öksürük, boğazda yanma ve nefes darlığı şikayetleri olduğu öğrenildi. Hasta üç gün önce aynı şikayetleri nedeni başka bir merkeze başvurmuş ve bronşit tanısı ile antibiyotik ve analjezik oral tedavi başlanmış. 3 gün oral tedavi ile şikayetleri geçmeyen hasta acil servisimize başvurmuş.  Hastanın özgeçmişinde doğuştan alopesi dışında bir özellik bulunmamaktaydı.

Acil servise başvuru anındaki fizik bakısında: Genel durumu orta, bilinci açık Glaskow koma skalası 15, takipneik görünümde idi. Arteryel kan basıncı 110/70 mmHg, kalp tepe atımı: 94 atım/dk, solunum sayısı 28/dk, Ateş 36,7 °C, SaO2:%82 idi. Akciğerler bilateral solunuma eşit katılıyor ve  ral veya ronküs olmamakla birlikte  takipnesi mevcuttu. Karnı obeziteye bağlı bombe görünümde idi,  defans ve rebaund yoktu. Diğer sistem muayenelerinde  patoloji saptanmadı. Çekilen elektrokardiyografisinde sinüs taşikardisi dışında bulgu yoktu.  Posteroanterior akciğer grafisinde patoloji saptanmadı.

Hastanın çalışılan laboratuvar tetkikleri; WBC: 247000/mm³, Hgb:10,2g/dL/mm³, Hct:27%, Plt:52600/mm³, glukoz: 244 mg/dl, Troponin I: 0,151 ng/m , D-Dimer:14877 ng/m (0-243)olarak ölçüldü. Kan gazında pH:7,365, pO2:61 mmHg, pCO2:35mmHg, HCO3:19,6 mmol Sat O2: %79 olarak saptandı.

Hastaya nebulizatörle 0,5mg ipratropium bromür + 2,5mg salbutamol inhaler verildi. 4 lt/dk? dan oksijen tedavisi ve %0,9 NaCl intravenöz(IV) infüzyonu başlandı. Hastanın şikayetlerinin azalmaması nedeni ile nebulizatörle 0,5mg ipratropium bromür + 2,5mg salbutamol tedavisi tekrarlandı. Hasta laboratuvar sonuçları ile birlikte  iç hastalıkları ile konsulte edildi. Konsultasyon sonucunda, hastaya acil lökoferez yapılması için en yakın üçüncü basamak sağlık kuruluşuna sevk planlandı. Sevk işlemi yapılana kadar geçen  sürede hastaya IV bolus  %0,9 NaCl ve deksametazon 8mg uygulandı. Sevk sonrası refere edilen merkez ile görüşüldüğünde,  hastanın solunum yetmezliğine bağlı olarak yaklaşık 1 saat içerisinde eksitus kabul edildiği öğrenildi.

Discussion

Hiperlökositoz,  akut lösemi hastalarında, kronik lösemi hastalarına göre daha sık görülmektedir. Erişkin akut lösemilerde görülme sıklığı %5 ila %30 arasındadır⁴. Hiperlökositoz ve buna bağlı lökostazı olan olgularda pulmoner yetmezlik ve intraserebral kanamalara bağlı kötü prognoz mevcuttur. İndüksiyon kemoterapisi ile ilişkili tümör lizis sendromu ve koagülasyon bozuklukları hastanın durumunu daha da bozabilir¹. Ancak bizim hastamızda önceden konmuş bir tanı ve kemoterapi öyküsü bulunmamaktaydı.  Hiperlökositoz risk faktörleri; genç yaş (çoğunlukla infantlar), lösemi tipleri, ve sitogenetik  anormalliklerdir ⁴.

Lökostaz patolojik olarak, blastların intravasküler birikimi sonucu vasküler lümenin fibrinli veya fibrinsiz işgal edilmesi ile karakterize bir durumdur. Ancak çoğu zaman bunun tanısı otopsi ile konulmaktadır⁵. Yüksek WBC değerlerine ve lökosit agregasyonuna bağlı artmış kan viskozitesi damarlarda staz ile sonuçlanır⁶.

Santral sinir sistemi ve akciğerler vasküler tıkanıklık için en sık alanlar olsa da, ekstremiteler, böbrekler, kalp ve penis de etkilenebilir. Renal ve kardiyak yetmezlik, priapizm veya parmaklarda ve ekstremitelerde akut iskemik değişikliklere neden olabilir. İntraserebral staz durumunda hafif bir baş ağrısı veya davranış değişikliğinden, baş dönmesi, baş ağrısı, tinnitus, nöbet ve inmeye kadar çeşitli tablolara yol açabilir. Fizik muayenede fokal defisitler saptanabilir ve retinal hemoraji tespit edilebilir.  Koagülopatiye sekonder intrakraniyal kanamalar görülebilir. Pulmoner lökostaz,  başlangıçta dispne, takipne ve oksijen saturasyonunda düşmeye neden olabilirken,  ilerlemiş vakalarda solunum yetmezliği ve ölüme neden olabilir ^2,7.  Bizim hastamızda  da hipoksemi ve takipne mevcuttu.

Hiperlökositoz yönetimi yoğun destek tedavisi ve sitoredüksiyonu içerir. Destek tedavi, agresif hidrasyon,  allopurinol ile tümör lizis sendromundan korunma ve eğer gerekli ise solunumsal desteği içerir. İntravenöz sıvılar ile agresif hidrasyon dikkatli olarak  yapılmalıdır. Özellikle altta yatan kardiyopulmoner komorbiditesi olan ve pulmoner dekompanzasyona gidebilecek hastalarda sıvı dengesi iyi monitorize edilmelidir⁴. Sitoredüksiyon, lökofarez, indüksiyon kemoterapisi, deksametazon  ve hidroksiüreden oluşmaktadır². Ancak,  WBC sayımı indüksiyon kemoterapisine rağmen düşüş göstermez ise tümör lizis sendromu ve dissemine intravasküler koagülasyon gelişebilir. Ayrıca,  her ne kadar lökofarez tedavisi önerilse de hiperlökositoz ve/veya lökostazlı hastada lökofarez için herhangi bir prospektif randomize çalışma bulunmamaktadır. Deksametazon ise lösemilerde,  endotelial hücrelerde molekül adhezyonunu engellediği için kullanılmaktadır⁵. Hastamıza da  dahiliye konsultasyonu sonrasında deksametazon IV uygulanmıştır.

Lökoforeze ne zaman başlanacağı konusunda herhangi bir kanıta dayalı rehber bulunmamaktadır ancak WBC sayısı 100,000/ mm³?ün üzerinde ve lökositoz semptomları var ise genellikle tedaviye başlanır⁴. Acil durumda lökoforez yapabilecek imkan yok ise kan ve/veya plazma replasmanı eşliğinde flebotomi uygulanabilir⁵. Bizim hastamızda dikkatli sıvı replasmanı uygulandı. Daha fazla sıvı eşliğinde kan ve plazma verilmesi yerine, lökoforez imkanı olan yakın bir merkeze vakit kaybedilmeden refere edildi. Ancak refere edilen merkezde hasta bir saat içinde solunum yetersizliğine bağlı kaybedilmiştir.

Hiperlökositoz, lökostaza neden olan, özellikle santral sinir sistemi ve akciğerleri etkileyen erken mortalite sebebidir. Ciddi kötü prognoz belirtecidir. Acil serviste tanısının hızlı olarak konulup,  agresif tedaviye başlanması gerekir. Tüm amaç erken mortaliteyi azaltmaktır.

References

1. Piro E,  et al. Reversal of leukostasis-related pulmonary distress syndrome after leukapheresis and low-dose chemotherapy in acute myeloid leukemia J Clin Oncol. 2011;29(26):e725-6.
2. Gong J,  et al . Hyperleukocytosis: A report of five cases and review of the literature Oncol Lett. 2014;8(4):1825-7.
3. Porcu P,  et al. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma. 2000;39(1-2):1-18.
4. Majhail NS, Lichtin AE. Acute leukemia with a very high leukocyte count: Confronting a medical emergency.  Cleveland Clin J Med.  2004;71(8):633-7.
5. Zuckerman T,  et al. How I treat hematologic emergencies in adults with acute leukemia. Blood. 2012;120(10):1993-2002.
6. Jain R, Bansal D, Marwaha RK. Hyperleukocytosis: emergency management. Indian J Pediatr. 2013;80(2):144-8.
7. Bridgen ML. Hematologic and oncologic emergencies; Doing the most good in the least time. Postgrad Med. 2001;109(3):143-6, 151-4, 157-8 passim.