Right Diaphragmatic Lipoma: A Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Tüm yumuşak doku tümörlerinin yaklaşık yarısını lipomlar oluşturmakla birlikte diyafram lokalizasyonu nadirdir ¹. Genellikle semptom vermezler, hasta şikayetleri nonspesifik olup sıklıkla rastlantısal olarak saptanırlar. Lipom diyaframın en sık görülen iyi huylu tümörü olmasına rağmen literatürde az sayıda vaka bulunmaktadır.

Case Report

Altmış dört yaşındaki erkek hastamızda,  mesane tümörü nedeniyle yapılan  rutin takibi sırasında çekilen toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde sağ diyafram krusunda posterolateralde yağ dansitesinde (-110 Hounsfield units=HU) 5x8 mm boyutlu iyi sınırlı lezyon saptandı. Diyafram krusunun devamlılığı bozulmamıştı ve diyafram kası intakt görünümdeydi. İnce kesit aksiyel BT ve koronal multiplanar reformat (MPR) BT görüntülerde, içeriğindeki yağ dansitesi ve en sık görülen benign diyafram tümörü olması nedeniyle, sağ diyafram krusunda lipom tanısı düşünüldü (Şekil 1,2). Hastanın asemptomatik olması nedeniyle cerrahi rezeksiyon düşünülmedi, takip kararı alındı.

Şekil 1 Axial torakoabdominal BT görüntüsü.Sağ diyafram krusunda posterolateral yerleşimli yağ dansitesinde ( -110 HÜ) iyi sınırlı homojen lezyon

Şekil 2 Koronal MPR BT görüntüsü. Sağ diyafram krusunda posterolateral yerleşimli,yağ dansitesinde ( -110 HÜ) iyi sınırlı homojen lezyon

Discussion

Diyaframın benign tümörleri çok nadir olup lipomlar yaklaşık %35?ini oluşturur ^1-3. İlk diyafram yerleşimli lipom olgusu 1886?da Clark tarafından otopside rapor edilmiştir ². Lipomlar sıklıkla yetişkin obez hastalarda görülen kapsüllü, yumuşak ve yağ içeren kitlelerdir ⁴.

Diyafram yerleşimli lipom, kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta  ve genellikle 4 ve 5. dekadlarda görülür. Genellikle diyaframın posterolateral kısmında ve solda 2 kat daha fazla görülür ³. Sıklıkla Bochdalek herni lokalizasyonuna yerleşirler ve nadiren bilateral gözlenirler ^1,4. Büyük bir kısmı semptom vermezler, hasta şikayetleri nonspesifik olup sıklıkla insidental olarak saptanırlar.

Williams ve Parsons ⁵ diyafram lipomlarını anatomik lokalizasyonuna göre 2 gruba ayırmışlardır. 1. İntratorasik lipomlar (tümüyle toraks kafesi içerisinde yer alanlar),  2. Sandglass torasik  lipomlar (hem intratorasik hem extratorasik yerleşimi bulunanlar). Servikomediastinal lipom ve transmural lipom olarak da 2 alt grubu bulunmaktadır. Sandglass torasik lipomlar sağ Morgagni forameni, vena kaval hiatus ve sol lumbokostal trigondan köken alır. Bu 3 bölge diyaframın en güçsüz noktalarıdır.

Bu sınıflamaya göre bizim olgumuz intratorasik yerleşimli lipom olgusudur.

Teşhiste radyolojik inceleme çok önemlidir. Röntgende diyafram kruslarının değerlendirilmesi kısıtlı olduğundan rutin torakoabdominal bilgisayarlı tomografi (BT) tercih edilmesi gereken yöntemdir.

BT?de su 0 Hounsfield units (HU) ve hava -1000 HU  ölçülmektedir.Yağ dokusu ?80 ile ?130 HU arasında ölçülür ⁶. Bizim vakamızda lezyonun dansitesini -110 HU değerinde ölçtük. BT,  homojen yağ dokusu içeren lezyonları saptamadaki yüksek spesifitesi nedeniyle lipom tanısında gold standart tanı yöntemidir ⁷.

Diyafram lipomları hernilerle özellikle Bochdalek hernisi ile içeriğindeki yağ dokusu nedeniyle karıştırılabilir. Diyafram lipomunun Bochdalek hernisinden ayırt edilmesi, diyafram görüntülemesinde en önemli zorluklardan biridir. BT?de herni için 4 karakteristik bulgu tanımlanmıştır ⁸. Bochdalek hernisi diyafragmın torasik yüzüne bitişik yuvarlak-oval şekilli kitleler olup ?130 ile ?120 HU dansite değerlerine sahiptirler. Hemidiyaframın posteromedialine yerleşirler. Diyaframın musküler parçasında V-şeklinde defektif görünüm oluştururlar. Diyafram defekti supradiyaframatik ve subdiyaframatik alana doğru devam eder. Diyafram kası, herni nedeniyle kesintili iken lipomda intakt olarak izlenir. Diyaframın kaudalde devamlılığı lipomun retroperitoneal yağ dokusundan ayırt edilmesini sağlar Bizim vakamızda lezyonun posterolateral yerleşimli olması ve diyaframın devamlı olması nedeniyle herni düşünmedik.

Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer bir lezyon liposarkomdur. Malign tümör olan liposarkomda plevral efüzyon varlığı, lipomdan ayırdedilmesinde kullanılan temel faktör olarak kabul edilmektedir ⁹. Bununla birlikte kesin tanı için rezeksiyon ve histopatolojik tanı gereklidir. Bizim hastamızda plevral efüzyonun yokluğu, lezyonun homojen yağ dansitesinde olması ve hastanın asemptomatik olması nedeniyle liposarkom düşünülmedi.

Asemptomatik lipomun tedavisi hakkında kesin görüş birliği yoktur. Bazı yazarlar radyolojik takibi önerirken ⁴ bazı yazarlar liposarkom gelişim riski nedeniyle cerrahi tedaviyi önerirler ^3,9,10. Bizim hastamız asemptomatik olduğundan  takip önerdik.

Sonuç olarak,  lipom tüm diyafram tümörlerinin en sık görülen tipidir.Görüntülemede BT inceleme, esas olup yağ dansitesini saptamadaki yüksek spesifitesi nedeniyle lipom tanısında gold standart tanı yöntemidir. Ayırıcı tanısı öncelikle diyafram  hernisi ile yapılmalıdır. Kesin histopatolojik tanı için cerrahi rezeksiyon gereklidir. 

References

1. Cheon JS, et al. Diaphragmatic lipoma in a 4-year-old girl: a case report. J Pediatr Surg.  2006; 41: e37?9.
2. Clark FW. Subpleural lipoma of diaphragm. Trans Path Soc Lond.  1886; 38: 324.
3. Sen S, Dişcigil B, Badak I, Gürcün U. Lipoma of the diaphragm:a rare presentation. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 2203?5.
4. Oyar O, Yesildag A, Gulsoy UK. Bilateral and symmetric diaphragmatic crus lipomas: report of a case. Comput Med Imaging Graph.  2002; 26: 135?7.
5. Williams WT, Parsons WH. Intrathoracic lipomas. J Thorac Surg.  1957; 33: 785?90.
6. Aydın Y, et al.  Right diaphragmatic lipoma: report of five cases and review of the literature.  Turk J Med Sci.  2012; 42 (Sup.2): 1449-53.
7. Castillo M, Shrikhoda A. Computed tomography of diaphragmatic lipoma. J Comput Tomogr.  1985; 9: 167?70.
8. Oyar O, Kayalioglu G, Cagirici U. Diaphragmatic crus lipoma: a case report. Comput Med Imaging Graph.  1998; 22: 421?3.
9. Papachristos IC, Laoutides G, Papaefthimiou O,Andrianopaulos EG. Gigantic primary lipoma of the diaphragm presenting with respiratory failure. Eur J Cardiothorac Surg.  1998; 13: 609?11.
10. Shimizu J, Hashimoto T, Imai T, Kawahara E. Primary lipoma of the diaphragm. Respiration.  1996; 63: 397?9.