The teardrop on chest radiograph: The Azygos Lobe

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

İnsan vücudunda sağ akciğer iki fissür ile lobus superior, medius ve inferior olmak üzere üç loba, sol akciğer ise tek fissür ile lobus superior ve inferior olmak üzere iki loba ayrılır ¹. Akciğerler segmenter yapıdadırlar ve bu segmentlerin gelişimi sırasında aralarında fissürler bulunur. Bu fissürler gelişimin ileri aşamasında segmentlerin birbirleriyle bileşimi sonucu ortadan kalkar. Bunlardan sağ akciğerde iki tanesi, sol akciğerde ise bir tanesi varlığını sürdürür. Böylece akciğerlerde oblik ve horizontal fissürler meydana gelir ². Akciğerler segmentlerin bileşimi ile oblik ve horizontal fissürler tarafından loblara ayrılır ².

Aksesuar fissürlerden en çok tanınanı azygos fissürüdür. Embriyogenez sırasında sağ akciğerin posterior kardinal venin arkasına doğru gelişmesi sonucu oluşur. Azygos veni posterior kardinal venden gelişir. Üst lobun bir kısmının bu venin altında ve medialinde kalması sonucu venin basısı ile ayrı bir lob gibi görünen bir aksesuar lob oluşur ki buna da azygos lobu denir. Rutin incelemeler sırasında % 0, 4-1 oranında görüldüğü bildirilmiştir ^3,4.

Bu olgu sunumunda; azigos lobun tanınabilmesi, ayırıcı tanısının yapılabilmesi, varsa eşlik edebilen patolojilerin ortaya konulabilmesi için konunun literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

Case Report

Yirmi dört yaşında erkek hasta,  bir yıldır aralıklı olarak devam eden öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti ile göğüs hastalıkları polikliniğine başvurdu. Hastanın daha önce kulak burun boğaz bölümü tarafından alerjik rinit tanısı ile izlenmekte olduğu ve yapılan alerji testinde ev tozuna ve çimene karşı hafif derecede alerjisi olduğu öğrenildi. Soy geçmişinde özellik yoktu. Solunum sistemi muayenesinde her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyordu. Solunum sesleri normal olarak değerlendirildi. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Kan hemogram ve biyokimyasal değerleri normal olarak değerlendirildi. Allerji durumuna yönelik istenen Total Ig E değeri 110 IU/L olarak ölçüldü. Nefes darlığına yönelik yapılan Solunum Fonksiyon Testi değerleri normal olarak saptandı. Göğüs ağrısına yönelik yapılan tetkiklerden elektrokardiyografi ve ekokardiyografi normal olarak değerlendirildi. Posteroanterior (PA) akciğer grafisinde, sağ üst lobda vertikal çizgi (fissür) ve gözyaşı şeklinde opasite artışı (azigos veni) ile ikisinin sınırlandırdığı üçgen şeklinde parankimal alan (azigos lobu) dikkati çekmekteydi (Şekil 1).

Şekil 1 Sağ üst lobda vertikal çizgi (fissür) ve gözyaşı şeklinde opasite artışı (azigos ven) ve ikisinin sınırlandırdığı üçgen şeklinde parankimal alan (azigos lobu) (Beyaz ok:Azigos fissür, kırmızı ok: Azigos veni)

Tanıya yönelik çekilen  toraks bilgisayarlı tomografi  görüntülemesinde azigos lobu teyid edildi (Şekil 2).

Şekil 2 Azigos fissür ve azigos lobu

Etyolojiye yönelik yapılan araştırma esnasında azigos lobu saptanan hasta semptomatik tedavi düzenlenerek takip altına alındı.

Discussion

Akciğerler normal gelişimin sonucunda sağda üç, solda iki lob ve bunların arasındaki fissürlerden meydana gelir. Akciğerin gelişiminde akciğer tomurcuğunun segmenter yapısı ortaya çıkar. Bu yapı sonradan birbiriyle birleşerek normal akciğer lobları meydana gelir. Akciğerde görülen gelişim anomalileri, fissürler, ilave loblar, azygos lobu, kardiak lob, superior aksesuar lob, lingular lob gibi varyasyonlardır ⁵. İlave loblar, segmentlerin bağımsız gelişerek lob oluşturmasından meydana gelir. Kılıç ve ark. ¹ otuz çift insan akciğerini inceleyerek; en sık rastlanan ilave fissürün sağ alt ilave fissür olduğunu (%20), ikinci sıklıkta sol horizotal fissürün tespit edildiğini, azygos fissür ve lingular segmentler arasındaki ilave fissür ve üst ilave fissürün eşit oranda bulunduğunu (%3,33) bildirmişlerdir.

Azigos lobu, üst mediastende önemli morfolojik değişikliklere neden olabilen, sıklığı %0,1 ile %8 arasında değişen,  nadir rastlanan ve  doğuştan varolan bir varyasyondur ¹.

Embriyonel dönemde azigos ven arkının vena kava superior ile birleşmek üzere migrasyonu sırasında, üst lob apikal segmentin veya posterior segmentin önünden giderek bu segmentlerin ayrı bir lob gibi görüntü vermesini sağlar. Oluşan bu görüntüye azigos lobu denir ⁶.

Azigos lobu hastamızda olduğu gibi genellikle erkeklerde görülür ve ailevi geçiş olan olgular bildirilmiştir ⁷. Bizim hastamızda da tespit ettiğimiz gibi sıklıkla sağda yerleşir ⁸.

Azigos lobunun görünümü, azigos fissürünün akciğer apeksi ile ilişkili seyrine bağlı olarak üç şekilde sınıflandırılır. Trigon, akciğer apeksinin lateralinde ise Tip A, ortasına doğru yerleşimli ve fissür daha çok vertikal ise Tip B, medialinde ve fissür mediasten uzanımlı ise Tip C adını alır ⁹. Bizim hastamızda azigos lobu Tip B şeklinde tespit edilmiştir.

Çoğu olguda azigos lobu, bizim olgumuzda olduğu gibi başka nedenli incelemeler sırasında saptanır. Örneğin Gill ve ark.¹⁰ azigos lobuna torakoskopik sempatektomi yaparken rastlamışlardır.

Azigos lobu kadavra örneklerinde %1, akciğer grafisinde %0,4, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide ?de %1,2 oranında görülmektedir ⁴. Tanısı çoğunlukla akciğer grafisi ile konulur ¹¹. İleri inceleme ve ayırıcı tanı açısından seçilmiş vakalarda bilgisayarlı tomografi de kullanılabilir ¹¹. Bizim vakamızda da olduğu gibi, akciğer filminde; azigos fissürüne bağlı konveks bir çizgi, fissür üzerinde ekstraplevral dokuya bağlı üçgen şeklinde bir alan ve alt kısmında azigos venine bağlı gözyaşı görünümü vardır.

Azigos lobu tanıyabilmek için akciğer grafisi okunurken şu özelliklere dikkat edilmelidir. Azigos lob, sağ akciğer apeksini çaprazlayan, azigos fissürün oluşturduğu ve mediastene göre dış bükey ince bir çizgi ile ayrılan bir doku halindedir.

 Pratikte tek başına patolojik anlamda bir şey ifade etmemesine karşın, eşlik eden başka patolojik olaylar nedeniyle dikkat edilmesi gerekir. Nadir olmakla birlikte azigos lobuna; fissür, tümörler (küçük hücreli akciğer kanseri), ekstrapulmoner sekestrasyon, pnömotoraks, büllöz değişiklikler, vasküler anomaliler ve situs inversus totalis gibi patolojiler eşlik edebilmektedir ¹². Monaco ve ark. ¹³ pnömotoraks ile birlikte azigos lobu saptadıkları bir olguya cerrahi tedavi uygulamışlardır.

Azigos loba yerleşen lezyonlara yönelik uygulanan cerrahi girişimlerde dikkat edilecek en önemli husus azigos lob diseke edilirken, azigos venin zarar görmesidir ¹⁴. Bunun önlenmesinde azigos lobun nazik kaudal trakisyonu önemlidir. Lobun bronlu genelde üst lob apikal segment bronşundan dallanır, ancak ana bronştan çıktığı da görülmüştür. Bu nedenle bronş divizyonu sırasında bu anatomik varvasyonlar dikkate alınmalıdır ¹⁵.

Genellikle başka bir nedenle yapılan görüntülemeler sonucu saptanan azigos lobunun, diğer akciğer patolojilerini taklit edebilmesi ve cerrahi esnasında teknikle ilgili karşılaşılması muhtemel problemlerden dolayı, radyolojik olarak tanımlanması ve ayırıcı tanıda düşünülmesi önemlidir ^1-5.

Sonuç olarak, azigos lobunun tek başına varlığı herhangi bir tedavi gerektirmez. Ancak, eşlik eden patolojiler tedavi edilmelidirler. Azigos lobunun tanınması; radyolojik görüntülerin yorumlanması, pulmoner lezyonların seyrinin ve pulmoner hastalıkların yayılımının değerlendirilmesi ve yapılacak torakal cerrahi işlemlerin tekniğinin belirlenmesi açısından önemlidir. Bu olgu sunumu bize akciğer grafisinin yorumlanmasında azigos lobunun ayırıcı tanılar arasında unutulmaması gerektiğini ve ek bir patoloji eşlik etmiyorsa herhangi bir tedaviye ihtiyaç olmadığını göstermektedir.

References

1. Kılıç C, ve ark. Akciğerlerin ilave fissürleri. S.D.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi. 2006;13:12-6.
2. Meenakshi S, Manjunath KY, Balasubramanyam V. Morphological variations of the lung fissures and lobes. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2004;49:245-9.
3. Arıyürek OM, Gülsün M, Demirkazik FB. Accessory fissures of the lung: Evaluation by high-resolution computed tomography. Eur Radiol.  2001;11:2449-53.
4. Aziz A, et al. High resolution CT anatomy of the pulmonary fissures. J Thorac Imaging.  2004;19:186-91.
5. Çınar Ş, et al. Akciğerlerde ilave lob ve ilave fissur  varyasyonları: iki ayrı olgu sunumu. Sağlık Bilimleri Dergisi.  2012;21: 212-6.
6. Felson B. The azygos lobe: its variation in health and disease. Semin Roentgenol. 1989;24:56-66.
7. Postmus PE, et al. A family with lobus venae azygos. Chest.  1986;90:298-9.
8. Kobayashi T, et al. Bronchial and vascular supply in azygos lobe of inflated fixed lung: A case study. Radiat Med.  1995;13:31-3.
9. Aypak C, ve ark. Akciğer grafisinde saptanabilen konjenital bir anomali: Azigos lobu. Haseki Tıp Bülteni.  2012;50:150-2.
10. Gill AJ, Cavanagh SP, Gough MJ. The azygos lobe: an anatomical variant encountered during thoracoscopic sympa­thectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg.  2004;28:223-4.
11. Mata J, et al. Imaging of the azygos lobe: normal anatomy and variations. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:931-7.
12. Gürkök S,  ve ark. Büllöz azigos lob: olgu sunumu.Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2007;15:168-9.
13. Monaco M, et al. Azygos lobe and spontaneous pneumothorax. G Chir.  2000;21:457-8.
14. Fukuhara S, Montgomery M, Reyes A. Robot-assisted azygos lobectomy for adeno-carcinoma arising in an azygos lobe. Interact  Cardiovasc  Thorac  Surg.  2013;16:715-7.
15. Sadikot Rt, Cowen ME, Arnold AG. Spontaneous pneumothorax in a patient with an azygos lobe. Thorax. 1997;52:579?80.