Giant Peritoneal Mesothelial Cyst: Case Report and Review of the Literature

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Mezenterik kistler (MK) çok iyi prognoza sahip, nadir görülen ve benign karakterde intraabdominal kistik kitlelerdir. İnsidansı yaklaşık her 250,000 hastane başvurusunda 1 gibi çok düşüktür ^1,2. Hastalar çok çeşitli ve nonspesifik klinik semptomlarla başvurabilirler. Bunun nedeni bu tümörlerin çoğunlukla başka hastalıklar nedeni ile yapılan taramalar sırasında ya da başka nedenlerle yapılan laparotomiler sırasında tesadüfen bulunmasındandır. Nadir görülmesi ve spesifik bir semptomunun olmamasından dolayı preoperatif doğru tanı koymak zordur. Bu çalışmada,  sol üst kadran karın ön duvarı ve diyafragma üzerindeki pariyetal peritondan kaynaklı dev peritoneal basit MK olan ve total eksizyonla başarılı şekilde tedavi edilen bir erkek hastayı literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Case Report

Elli bir yaşında erkek hasta 4-5 aydır devam eden karında şişlik ve ağrı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmiş ve soygeçmiş sorgulamasında önemli bir özelliğe rastlanmadı. Fizik muayenesinde vital parametreler normaldi ve batın sol alt kadranda ele gelen, hareketli ve düzgün sınırlı kitle dışında özellik saptanmadı. Rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Abdominal bilgisayarlı tomografi (BT)?sinde sol üst kadranda batın ön duvarından kaynaklı, splenik fleksura  komşuluğundan başlayarak inferiora doğru uzanan komşu bağırsak segmentleri  ve  pankreas gövde ve kuyruğuna  bası yapan, yaklaşık  12x10x11,5  cm boyutta, hafif yoğun içerikli  ve düzgün sınırlı kistik lezyon görülüyordu (Şekil 1).

Şekil 1 Abdominal BT'de kistik lezyon

Kist hidatik serolojisi negatif geldi. Hastaya laparotomi yapılmasına karar verildi. Göbek üstü median insizyonla batına girildi. Karnın eksplorasyonunda batın sol üst kadranda 11-12. kostalar hizasında karın ön duvarı ve diyafragma üzerindeki pariyetal peritondan kaynaklı ve yaklaşık 12 cm çapında kistik lezyon olduğu görüldü (Şekil 2).

Şekil 2 Kistin intraoperatif görüntüsü

Kistik içeriğin batın içerisine perforasyonunu önlemek için lezyonun içi aspire edildi ve yaklaşık 750 cc açık renkli kistik sıvı boşaltıldı. Kist sıvısından sitolojik çalışma için örnek alındı. Kist duvarı damar mühürleme cihazı yardımı (LigaSure Atlas? 20 cm Hand Switching) ile total olarak eksize edildi. Hasta postoperatif 2. günde komplikasyonsuz olarak taburcu edildi. Alınan sıvı örneğinin sitolojik inceleme sonucu asellüler materyal olarak rapor edildi. Çıkarılan kistin patolojik incelemesi sonucu ise multiloküle peritoneal inklüzyon kisti olarak rapor edildi.

Discussion

Omentum, mezenter ve retroperitoneal zarların tümü aynı embriyolojik kökenden gelişir. Karın arka duvarından uzanan ve iki tabaka halindeki periton yapraklarından oluşan bu yapılar; yağ doku, bağ doku ve sinir-kas dokusunu içerirler. Abdominal organlara ait kan ve lenf damarlarını taşırlar. Bu dokular içinde oluşan kistlere MK denir³. MK ilk defa 1507?de bir anatomist olan Benevenni tarafından kadavra serileri üzerinde tanımlanmıştır. Patofizyolojisinde lenfatik obstrüksiyon, abdominal travma ve bazı lenf nodlarının lokal dejenerasyonu suçlansa da en çok kabul gören görüş; lenfatik sistem ile bağlantısı olmayan mezodaki ektopik lenfatiklerin benign proliferasyonu sonucu geliştiğidir ^4-6. Duodenumdan rektuma kadar tüm gastrointestinal sistem mezosunun herhangi bir yerinde olabilir ⁷. En sık ince bağırsak mezosunda (%70) ve ince bağırsakların da ileal segmentinde (%50-60) daha fazla oranda görülmektedir ^8,9. MK, tek ya da multiple sayıda, bir ya da daha fazla yerde lokalize, içeriğinde kan, şilöz ya da enfekte sıvı bulunabilir. Bir kaç mm ile 40 cm arasında herhangi bir boyutta görülebilir ⁹. Herhangi bir yaş grubunda görülebilir ancak en sık 40 ile 70 yaş arasında görülebilse de, literatürde <10 yaş olan vakalar da mevcuttur ⁶. Bizim çalışmamızda,   sunulan hasta 51 yaşında idi. Son dönemlerdeki yayınlarda MK?nın her nekadar kadınlarda erkeklerden daha fazla görüldüğüne dair bilgiler olsa da genellikle kadın ve erkekte eşit oranda görülme sıklığı vardır ^10,11.

Hastaların kliniği,  kistin boyutları, lokalizasyonu, içeriği ve komplike olup olmadığına bağlı olarak değişkenlik gösterir. MK tanısı için spesifik ve tanı koydurucu bulgu ya da semptom yoktur. İlk bulgu sıklıkla intermittan karın ağrısı (%82) ve abdominal distansiyona neden olan palpabl kitledir (%61) ^12-15. Diğer bulgular arasında bulantı-kusma (%45), kabızlık (%27), diare (%6), kilo kaybı ve komşu organ basısına bağlı görülen bulgular ile bazen torsiyon, enfeksiyon, hemoraji ve rüptür gibi kiste ait komplikasyonlar görülebilir ¹⁵. Komplike olan vakalarda akut karın bulguları görülür. Hastamızda  da yine uzun zamandır devam eden karın ağrısı ve şişlik dışında herhangi bir semptom yoktu. Bu bulgular ile başvuran bir hastada çoğu zaman bir malignite de akla gelmelidir. MK %40 oranında başka nedenlerle yapılan laparotomiler sırasında tesadüfen saptanır. Semptomlar genellikle kist çapı >5 cm olduğunda ortaya çıkmaktadır ¹⁶. Bu tür şikayetlerle gelen bir hastanın ayırıcı tanısında kalın barsak duplikasyon kistleri, urakus kisti, Meckel divertikülü, jinekolojik ve ürogenital kistler, Wilms tümörü ve rabdomyosarkom da akıldan çıkarılmamalıdır. Ayrıca ülkemiz gibi kist hidatiğin yaygın olduğu bölgelerde serolojik testlerle kist hidatik ekarte edilmelidir.  MK tanısında abdominal ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) teknikleri son derece kullanışlıdır. Bu yöntemler kistin karakteri, boyutu, lokalizasyonu, çevre yapılara olan yakınlığı ve kist duvarı hakkında fikir verir.

MK tedavisinde temel amaç nüks oranını çok düşük tutmak ¹⁷ ve malign transformasyonu engellemektir ¹⁸. Nüks ve malign transformasyondan kaçınmak için seçilecek en iyi tedavi seçeneği total kist eksizyonudur. MK için ilk başarılı eksizyon operasyonu 1880?de Tillaux tarafından gerçekleştirilmiştir ¹⁹.  MK total eksizyondan sonra nüks oranı yaklaşık %0 ile %7 arasındadır. Retroperitoneal yerleşimli, inkomplet eksize edilmiş kistlerin nüks oranı ise daha yüksektir ^20,21. Sunulan vakada da kist total olarak eksize edilmiştir. Kistin boyutu, lokalizasyonu ve cerrahın deneyimi cerrahi yöntem kararını etkiler. Literatürde laparoskopik olarak başarılı şekilde tedavi edilmiş olgular olsa da ²² açık teknik önerilmektedir.  Bizim hastamızda da kistin lokalizasyonu, hastada kalp pili olması ve bipolar koter kullanma zorunluluğundan dolayı laparoskopik yöntem yerine açık cerrahi tercih edilmiştir. Cerrahi uygulama sırasında,  maligniteyi ekarte etmek ve komplikasyonları önlemek için bazen komşu organ rezeksiyonları gerekebilir. Tüm bunlara rağmen cerrahi tedavi dışındaki diğer tedavi yöntemleri (basit drenaj, marsupializasyon (internal drenaj) ve kistin delinmesi vb.) düşük etkinliklerinin olması ve buna karşılık yüksek komplikasyon riskinden dolayı çok tercih edilmemelidir. Radikal olarak kistektomi mümkün olmayan durumlarda diğer tedavi seçenekleri düşünülmelidir.

Sonuç olarak, peritoneal basit MK?ler oldukça nadir görülmekle beraber intraabdominal kitle düşünülen hastaların ayırıcı tanısında akla gelmelidir ve tedavi total eksizyon olmalıdır. 

References

1. Miliras S, et al. Mesenteric cyst of the descending colon: report of a case. Acta Chir Belg. 2006;106:714-6.
2. Liew SC, Glenn DC, Storey DW. Mesenteric cyst. ANZ J Surg.  1994;64:741?4.
3. Vanek VW, Philips AK. Retroperitoneal, mesenteric and omental cysts. Arch Surg. 1984;119:838-42.
4. Richard RR, et al. Mesenteric and omental cysts. Pediatr Surg. 2006:6;1399-1406.
5. SavianoMS, Fundaro S, Gelmini R, et al. Mesenteric cystic neoformation: Report of two cases. Surg Today. 1999;29:174?7.
6. Sato M, Ishida H, Komatsuda T, et al. Mesenteric cyst: sonographic findings. Abdom Imaging. 2000;25:306?10.
7. Mihmanli I, et al.  Radiological workup in mesenteric cysts: Insight of a case report. J Clin Imaging. 2001;25:47?9.
8. Liew SC, Glenn DC, Storey DW. Mesenteric Cyst. Aust N Z J Surg.  1994;64:741?4.
9. Sahin DA, et al.  Laparoscopic enucleation of mesenteric cyst: case report. Mt Sinai J Med. 2006;73:1019-20.
10. Chou YH, et al. Mesenteric and omental cysts: An ultrasonographic and clinical study of 15 patients. Gastrointest Radiol.  1991; 16: 311-4.
11. Vanek VW, Phillips AK. Retroperitoneal, mesenteric, and omental cysts. Arch Surg.  1984; 119: 838-42.
12. De Perrot M, et al.  Mesenteric cysts. Toward less confusion? Dig Surg.  2000; 17: 323-8.
13. Caropreso PR, Mesenteric cysts: A review.   Arch Surg,  1974;108:242?6.
14. Prakash A, et al. Early management of mesenteric cyst prevents catastrophes: a single centre analysis of 17 cases. Afr J Paediatr Surg. 2010;7:140-3.
15. O?Brien MF, Winter DC, Lee G, Fitzgerald EJ, O?Sullivan GC Mesenteric cysts-a series of six cases with a review of the literature. Ir J Med Sci 1999;168:233-6.
16. Shamiyeh R, Rieger P, Schrenk W Way and role of laparoscopic surgery in treatment of mesenteric cysts. Surg Endosc 1999;13:937?9.
17. Morrison CP, Wemyss-Holden SA, Maddem GJ. A novel technique for the laparoscopic resection of mesenteric cysts. Surg Endosc 2002; 16: 215-20.
18. Tykka H, Koivuniemi A. Carcinoma arising in a mesenteric cyst. Am J Surg 1975; 129: 709-11.
19. Mohanty SK, Bal RK, Maudar KK. Mesenteric cyst e an unusual presentation. J Pediatr Surg. May 1998;33:792-3.
20. Tan JJ-Y, Tan K-K, Chew S-P. Mesenteric cysts: An institution experience over 14 years and review of literature World J Surg 2009;33:1961-5.
21. Shamiyeh A, Rieger R, Schrenk P, Wayand W. Role of laparoscopic surgery in treatment of mesenteric cysts. Surg Endosc 1999;13:937-9.
22. Huis M, Balija M, Lez C, Szerda F, Stulhofer M Mesenteric cysts. Acta Med Croatica 2002;56:119?24.