Incidendal Detection of A Tymoma During Aortic Valve Surgery: A Combined Approach

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Mediastinal tümörler değişik histopatolojik çeşitliliğe sahip olup, değişik anatomik organ ve yapılardan köken alabilirler. Mediastinal tümörler her yaşta görülebilir. Genellikle,  benign karakterlidir. Yaklaşık %20-40?ında malign karakter görülmektedir ¹. Timomalar genellikle kapsüllü, iyi diferansiye tümörler olmalarına karşın lokal invazyon, plevral yayılım ve ekstratorasik metastazları da görülebilmektedir ². Mediastinal kitlelerin tedavisinde cerrahi yöntemler ön plandadır. Tümör veya kistin kesin histolojik tanısını ameliyattan önce koymak genellikle mümkün olmaz. Yerleşim yerine göre cerrahi girişim uygulanır. Böylece hem kesin tanı konulur, hem de rezeksiyon yapılır. Yazımızda, aort kapak replasmanı planlanırken mediastinal kitle saptanan hastaya uygulanan kombine cerrahi yaklaşımı sunmayı amaçladık.

Case Report

Elli yaşında erkek hastaya 16 yaşında akut romatizmal ateş  tanısı ile medikal tedavi uygulanmış. Hipertansiyon ve nefes darlığı şikâyeti ile başvurduğu kardiyoloji kliniğinde yapılan ekokardiyografide ve kateter anjiografide ileri aort yetmezliği tesbit edilen hasta aort kapak replasmanı amacı ile kliniğimize yatırıldı. Kliniğimizde çekilen PA (posterioranterior) akciğer grafisinde mediastinal genişleme görülmesi üzerine çekilen toraks bilgisayarlı tomografi (BT)!de  bir kitle görüldü.  Kitle  sağ parakardiyak alanda periferal kalsifikasyon gösteren 39x31 mm boyutlu, düzgün sınırlı, yuvarlak semisolid dansitede lezyon olarak raporlandı (Şekil 1,2).

Şekil 1 Kistin teleradyografik görüntüsü

Şekil 2 Kistin CT görüntüsü

Hastanın öyküsünde diğer sistemler ile ilgili herhangi bir yakınma saptanmadı. Ameliyat öncesi rutin yapılan biyokimyasal ve hematolojik parametreler normal sınırlardaydı. Hasta genel anestezi altında operasyona alındı. Sternumun 5. İnterkostal aralık ? sağa J insizyonu ile mini sternotomi yapıldı. Perikard açıldıktan sonra sağ plevral boşluk açılarak sağ plevral boşluğa doğru büyüme gösteren perikarda yapışık yaklaşık 4x4 cm boyutlarında çevre dokuya invazyon göstermeyen sert, solid kitle tesbit edildi (Şekil 3). Kitle çevre mediastinal yağ dokusu ile birlikte total olarak çıkarıldı (Şekil 4).

Şekil 3 Kistin peroperatif görünümü

Şekil 4 Kistin Çıkartıldıktan sonraki görüntüsü

Aorta, sağ atrial kanulasyon yapılarak kardiyopulmoner bypass sağlandı. Mekanik aort kapak replasmanı yapılarak sorunsuz olarak pompadan çıkarıldı. Postoperatif 2. günde servise çıkarılan hastanın PA Akciğer grafisinde sağ parakardiyak bölgedeki kitle imajının kaybolduğu görüldü (Şekil 5).

Şekil 5 Postoperatif teleradyografik görüntü

Hastamız postoperatif 11. günde şifa ile taburcu edildi. Bir aylık kontrolünde sorunsuz idi. Çıkarılan kitlenin histopatolojik tanısı timoma (tip B) olarak geldi.

Discussion

Timik kistler, timus dokusunun benign lezyonlarıdır ve timofarengeal kanalın embriyonel kalıntılarından gelişir. Hassal korpüsküllerinde meydana gelen dejeneratif değişiklikler bu kistlerin oluşumuna yol açabilir ³. Konjenital veya edinsel olarak gelişebilir ⁴. Edinsel timik kistlerin gelişiminde travma, inflamatuar hastalıklar, geçirilmiş cerrahi girişimler ve radyasyon gibi faktörlerin rol oynadığı bildirilmektedir ^4,5. Bizim hastamızın  etiyolojisinde rol oynayabilecek patoloji saptanmadı ve hastamızın timik kistinin  konjenital olduğu düşünüldü.

Timik kistler, boyun ve diyafragma arasında herhangi bir bölgede gelişebilir ⁶. Kırkaltı olguluk bir seride, timik kistin 30 hastada ön mediastende yerleştiği, dokuz olguda serviko-mediastinal, yedi olguda ise servikal lokalizasyona sahip olduğu bildirilmiştir ³. Bizim hastamızda lezyon ön mediastende görüldü.

Cerrahi girişim ile kistin çıkartılması timik kistlerin tedavisinde en seçkin yöntemdir ^3,7,8. Torakotomi ve sternotomi en yaygın kullanılan cerrahi yaklaşımdır ^3,8. Son yıllarda, video yardımlı toraks cerrahisi (video-assisted thoracic surgery (VATS)) tekniği ile kist eksizyonu yapılmaktadır. Bizim hastamızda  lezyon ön mediastende idi ve cerrahi yaklaşımımız üst parsiyel median sternotomi olmuştur.

Prognostik değeri kabul edilen klasifikasyonlar operasyonda saptanan tümörün invazyon derecesini temel alır ⁹. Tümörün malign potansiyelini cerrah operasyon sırasında patoloğa göre daha iyi değerlendirme imkanı bulur. Ancak klinik evrelendirme histolojik araştırmalar ile desteklenmelidir ve özellikle mikroskopik kapsüler invazyon gözden kaçırılmamalıdır ¹⁰. Bazen benign bir neoplazmın önemsiz bir yapışıklığı ile gerçek invazyon arasındaki farkı ayırt etmek oldukça zordur. Bundan dolayı plevra ve perikardiyumu içeren geniş bir marjin ile kitle eksizyonu yapılması tavsiye edilir ¹¹. Tümörün çevre dokulara uzanmasının ve cerrahi rezeksiyonunun genişletilmesinin hasta dokuların tamamının ortadan kaldırılması şartıyla sağkalıma olumsuz bir etkisi olmaz. Pekçok araştırmacı sağkalımı belirleyen en önemli prognostik  indikatörün cerrahinin kalitesi olduğunu ileri sürmüştür ¹².

 Sonuç olarak, timik kistler mediastenin nadir görülen lezyonlarıdır. Asemptomatik olduklarında ileri yaşlara kadar gözden kaçabilir ve tesadüfen saptanabilirler. Bu nedenle özellikle median sternotomi ile yaklaşımın düşünüldüğü olgularda ön bilgi edinmek adına rutin akciğer grafisi çekilmesi ve daha dikkatli değerlendirilmesi önerilir. Cerrahi eksizyon hem kesin tanı,  hem de tedavi imkanı sağlar. Rekürrens ve malignite potansiyeli taşıması nedeniyle timik kistlerde tercih edilen tedavi yaklaşımı total eksizyondur. Literatürde elektif şartlarda planlanan aort kapak cerrahisi ile kombine timektomi uygulamalarına rastlanmamaktadır. Aort valv replasmanı için yapılan sternotomide timik kistlerle karşılaşıldığında, kitle eksizyonunun sağkalım açısından yararlı olduğu kanaatindeyiz.

References

1. Cohen DJ,  et al. Management of patients with malignant thymoma. J Thorac Cardiov Sur. 1984;87:301-7.
2. Wilkins EW Jr, Edmunds LH Jr, Castleman B. Cases of thymoma at the Massachusetts General Hospital. J Thorac Cardiov Sur. 1966;52:322-30.
3. Fazlıoğulları O, et al.  Cardiac tamponade from a giant thymoma: case report. J Thorac Cardiov Sur.  2012;7:14.
4. Maggi G, et al. Thymoma: results of 241 operated cases. Ann Thorac Surg. 1991;51:152-6.
5. Shamji F, et al. Results of surgical treatment for thymoma. J Thorac Cardiov Sur.  1984;87:43-7.
6. de Bucourt M, et al.  Observation and extirpation of a giant-size type-B2 thymoma IIb with its histological, macroscopic, and computer tomogram correlate, and literature review. Rare Tumors 2010;2:e30.
7. Ohmi M, Ohuchi M. Recurrent thymoma in patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Surg.  1990;50:243-7.
8. Nakahara K, Ohno K, Hashimoto J et al. Thymoma: results with complete resection and adjuvant postoperative irradiation in 141 consecutive patients. J Thorac Cardiov Sur.  1988;95:1041-7.
9. Bernatz PE, Khonsari S, Harrison EG Jr, Taylor WF. Thymoma: factors influencing prognosis. Surg Clin N Am.  1973;53:885-92.
10. Liman T, Taştepe İ, Demircan S, Topçu S, Çetin G, Kuzucu A ve ark. Timomalarda tedavi ve prognoz. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi.  2000;10:793-796.
11. Erdoğan MB, Korkmaz, Ogutman CC, Uçok R, Kısacıkoglu B. Incidental detection of a thymoma during emergency coronary artery surgery: a combined approach. Turk Gogus Kalp Dama 2007;15:244-245.
12. Abdullah F, Loon LG. An incidental finding of thymic carcinoid during urgent CABG operation. Heart Surg Forum 2002;5:E35-36.