Breast Ecchymosis With Undetermined Etiologies is Rarely Seen Following a Excisional Breast Biopsy

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Günümüz genel cerrahi pratiğinde, memede kitle şikayeti bulunan çok sayıda hasta tanı ve tedavi amacıyla opere edilmektedir. Ameliyat kararı verilen hastaların operasyon öncesi değerlendirilmesi önemli olup hastanın sistemik muayenesi, mevcut hastalıkları, ilaç kullanım ve alerji öyküsü, hematolojik ve biyokimyasal değerleri ile koagülasyon fonksiyon testleri gözden geçirilmelidir. Eksizyonel meme biyopsisi esnasında ve sonrasında nadir olmakla birlikte; lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar, kanama,  şiddetli ağrı, mastit, yara yeri enfeksiyonu, abse oluşumu, hematom ve seroma gelişimi gibi komplikasyonlar gözlenebilmektedir. Ameliyat öncesi değerlendirme ve cerrahi sürecinde herhangi bir proplemle karşılaşmadığımız hastamızda, biyopsi sonrası 5. günde spontan gelişen yaygın meme ekimozu ile ilgili deneyimimizi paylaşmak istedik. Hasta, cerrahi alanda hematom ve kanama olmadan sadece ciltte yaygın ekimozla kliniğe başvurmuştur.

Case Report

Yirmi yedi yaşındaki bayan hasta son 6 aydır giderek büyüyen sağ memede ele gelen kitle ve ağrı şikayeti ile genel cerrahi polikliniğimize başvurdu. Hastanın aile ve kendi medikal özgeçmişinde dikkat çekici bir özellik yoktu. Fizik muayenede sağ meme alt dış kadranda 2 x 1,5 cm boyutunda orta sertlikte, etraf dokulara fikse olmayan mobil kitle saptandı. Bilateral aksiler alan normal olarak değerlendirildi. Yapılan meme ultrasonografisinde; sağ meme alt dış kadran lateralinde yüzeyel yerleşimli, iyi sınırlı, lobüle kontürlü, kalsifiye alanlar içeren, kanlanması artmış yaklasık 25 x 17 mm boyutunda çevresinde ekojenik alanlar bulunan heterojen hipoekoik BIRADS IV kitle rapor edildi. Hastaya öncelikle, tru-cut ve/veya iğne biyopsi yapılması önerildi. Biyopsi istemeyen hastaya, kesin tanı ve tedavi amacıyla kitlenin lokal anestezi altında total olarak çıkarılması planlandı. Son 2 aydır herhangi bir ilaç kullanım öyküsü olmayan hastanın ameliyat öncesi, sonrası ve takiplerinde; koagülasyon testleri (protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, INR, kanama ve pıhtılaşma zamanı), hemogram ve biyokimya değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal olarak değerlendirildi. Ca-15.3 değeri 19,5 U/ml ( normal değer: 0-25 U/ml) olup normal sınırlarda idi.

Lokal anestezik ilaç olarak Lidokain HCl 20 mg/ml+Epinefrin HCI 0.0125 mg/ml (Jetokain ampül; Adeka, Samsun, Türkiye) kullanıldı. Toplam 4 ml lokal anestezik ilaç, 2 ml fizyolojik salin (% 0.9 NaCl) ile karıştırılarak lokal anestezi sağlandı ve kitle etraf sağlam dokuyla birlikte total olarak çıkarıldı.

Hasta ameliyat sonrası 4. saat insizyon yeri kontrol edildikten sonra günübirlik yatış servisinden taburcu edildi. Ameliyat sonrası 1. ve 3. gün poliklinik kontrolü normal olan ve pansumanı yapılan hasta 5. gün ani gelişen yaygın meme ekimozu nedeniyle servise yatışı yapılarak medikal tedavi başlandı (Şekil 1A ve 1B).

Şekil 1A Ameliyat sonrası 5. gün memedeki yaygın ekimotik görünüm.

Şekil 1B Ameliyat sonrası 5. gün memedeki yaygın ekimotik görünüm.

Cerrahi loja yapılan ponksiyonda seröz yapıda sıvı dışında kanama veya hematomun olmadığı saptandı bu nedenle ekimozun cerrahi dışı sebeblerle olabileceği düşünüldü. İstenen hematoloji konsültasyonu sonucu yapılan pıhtılaşma faktör değerlendirilmelerinde patolojiye rastlanmadı bu nedenle ekimoz idiopatik olarak adlandırıldı. Hastaya, topikal chondroitin polysulphate  4*1 (Hirudoid Forte Krem; Santa Farma, İstanbul, Türkiye), non steroidal anti inflamatuar ilaç 2*1 (Barca SR 600 mg, Abdi İbrahim İlaç, İstanbul, Türkiye) ve sodyum fusidat 3*1 (Fucidin 500 mg, Abdi İbrahim İlaç, İstanbul, Türkiye) içeren medikal tedavi verildi. Hastaya, hematolojik bozulma saptanmamasına rağmen 2 ünite taze donmuş plazma verildi. 10 günlük medikal tedavi sonrasında yapılan fizik muayenede ekimotik alan küçüldüğü gözlendi (Şekil 2).

Şekil 2 Ameliyat sonrası 10. gün memedeki ekimotik görünüm.

Hastanın takibinin 25. gününde ekimozun büyük ölçüde kaybolduğu gözlendi (Resim 3). Patoloji sonucu fibröz mastopati ve adenozis ile uyumlu olarak geldi. Ameliyat sonrası 9. ay takibinde hasta sağlıklı görünümde olup patolojiye rastlanmadı (Resim 4).

Şekil 3 Ameliyat sonrası 25. gün memedeki ekimotik görünüm.

Şekil 4 Ameliyat sonrası 9. ay memenin görünümü

Discussion

Memedeki benign ve/veya şüpheli görünümlü kitlelerin günübirlik cerrahi yöntem ile lokal anestezi altında çıkarılması sonucu oluşan komplikasyonlar ile ilgili olarak literatürde geniş kapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, Lietzen ve arkadaşları 19.919 hasta üzerinde yaptıkları kohort çalışmada; erken cerrahi dönemde kanama nedeniyle cerrahi müdahale gerektiren hastalarda, ileri yaşın (?80), meme koruyucu cerrahi yerine mastektomi yapılmasının ve glukokortikoid ilaç kullanımının risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir ¹.

Hastamızdaki eksizyonel meme biyopsi sonrası 5. güne kadar normal olan hastada, 5. gün yaygın spontan ekimoz gelişimi literatürde oldukça nadir olup, çeşitli ilaçların (anti-depresan ilaçlar, serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), non-steroidal anti inflamatuar ilaç (NSAİ), vitamin K antagonistleri, oral anti-koagulan ilaçlar, anti trombotik ilaçlar ve sentetik glukokortikoidler gibi) kullanımı sonrasında yan etki olarak vücudun çeşitli yerlerinde ve memede spontan ekimoz ve/veya hematom meydana gelebileceğine dair vaka takdimi şeklinde yayınlar literatürde mevcuttur ^1-7. Ayrıca memeye yapılan minimal invaziv girişimler sonrası da ekimoz gelişimi görülebilir ^5,8.

Cerrahi sonrası kanama diatezinde; karaciğer ve böbrek hastalıkları, üremi, kanserler, otoimmün hastalıklar, vaskülitler, trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozuklukları gibi çok sayıda hastalık rol oynayabilir. Bu nedenle cerrahi öncesinde cerrahların, olası komplikasyon gelişimlerini önlemek açısından hastalarını ayrıntılı değerlendirmesi gereklidir.

Hasytamızda kullandığımız cerrahi teknikte, mümkün olan en küçük cerrahi insizyon alanı ve memeye minimal travmatik etki oluşturmasına çalıştık. Yapılan tetkikler sonucunda hematolojik bozukluk saptanmaması ekimoz gelişiminin etyolojisinde bilinmeyen başka faktörlerinde olabileceğini düşündürmektedir. Medikal tedavi ile tam bir klinik düzelme sağlanabilir. Ancak eksizyonel biyopsiler sonrasında, oldukça fazla endişe yaratan ekimozların görülebileceği akılda tutulmalı ve bu hastalar gelecekte geçirebilecekleri olası cerrahi prosedürler için uyarılmalıdır.

References

1. Winther Lietzen L, et al. Predictors of re-operation due to post-surgical bleeding in breast cancer patients: a Danish population-basedcohort study. Eur J Surg Oncol. 2012; 38(5): 407-12.
2. Fountoulakis KN, et al. Ecchymoses as an adverse effect of fluoxetine treatment. Psychiatry Res. 2007; 152(1): 91-2.
3. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001; 286: 954?9.
4. Collins JB, Verheyden CN. Incidence of breast hematoma after placement of breast prostheses. Plast Reconstr Surg. 2012; 129(3): 413-20.
5. Somerville P, et al. Anticoagulation and bleeding risk after core needle biopsy. Am J Roentgenol. 2008; 191(4): 1194-7.
6. Boricevic Marsanic V, Kusmic E. Menorrhagia and ecchymoses in an adolescent girl treated with sertraline. Arch Womens Ment Health. 2010; 13(5): 453?4.
7. McCrea ES. Hemorrhage into the breast. J Can Assoc Radiol. 1981; 32(1): 62-3.
8. Smith LF, et al. Hematoma-directed ultrasound-guided breast biopsy. Ann Surg. 2001; 233(5): 669-75.