Adnexal Torsion; A Rare Reason of Acute Abdomen in Term Pregnancy

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Akut karın tablosu olarak adneksiyal torsiyon  seyrek karşılaşılan bir durumdur. Tüm jinekolojik aciller içerisinde %2,7 oranında görülür ¹. Daha çok reprodüktif çağdaki kadınlarda görülen adneksiyal torsiyon;  preoperatif olarak zor tanı konulabilen, tuba, over ve komşu yapıları ayrı ayrı veya birlikte tutan acil klinik bir durumdur. Gebelik boyunca 1/5000 insidansda ve sıklıkla 1. trimesterde görülür ¹. Vakalar genellikle ani başlayan künt-sürekli veya intermitan, keskin tarzda alt kadran ağrısı ile başvururlar. Ayırıcı tanıda over kist rüptürü, apandisit, ektopik gebelik rüptürü, pelvik inflematuvar hastalık, intestinal cerrahi patolojiler, ürolitiazis, akut sistit akla gelmelidir ². Preoperatif tanıda Doppler ultrasonografi altın standarttır ³. Tanı genellikle akut batın nedeniyle yapılan eksploratif laparotomide konulur. Tanı ve tedavide gebelik zarar görmemeli, fetus olumsuz etkilenmemelidir.  Ayrıca reprodüktif çağdaki kadına fertilite açısından zarar verilmemelidir ⁴.

Bu yazıda, adneksiyal  torsiyon  tanısı alan otuz dokuz haftalık miad bir gebe sunuldu.

Case Report

Akut karın tablosuyla acil servise kabul edilen 20 yaşında ilk gebeliğinin 39. haftasındaki  gebenin fizik incelemesinde sağ alt kadranda hassasiyet ve defans mevcuttu. Beyaz küre 12500 /mm3 olması dışında diğer laboratuvar değerleri normaldi. Obstetrik ultrasonografide plasenta ön duvar lokalizasyonda AFI: 74 mm, BPD: 91 mm 38 hafta, FL: 70 mm 37 hafta, AC: 347 mm 38+ 4/7 hafta ölçümlerinde ve batında minimal serbest mayi izlendi.

Hasta travay başlangıcı ön tanısı ile takip edilirken, non-stress test (NST)'inde kontraksiyonların düzensiz seyretmesi, servikal açıklıkta ilerleme olmaması, karın ağrısının şiddetlenmesi ve fizik incelemesinde defans, hassasiyetin artması ve rebound gelişmesi üzerine genel cerrahi görüşü istendi.  Genel cerrahi tarafından hasta akut karın (perfore apandisit, pelvik apse) ön tanısı ile acil olarak laparotomiye alındı. Explorasyonda sağ over 7x6 cm çapında nekrotik görünümde torsiyone idi. Sezaryen yapıldı. Apgar skoru 9, 3100 gr sağlıklı erkek bebek doğurtuldu. Detorsiyone edilen over dokusunda renk değişimi olmaması ve  nekrotik görünümün devam etmesi üzerine, nekrotik over dokusu ve kitle eksize edildi  (Şekil 1). 

Şekil 1 Adneksiyal kitle

İzleminde komplikasyon görülmeyen hasta,  postoperatif 4. günde taburcu edildi. Patolojik tanı over konjesyonu, benign kistik oluşum, kistadenom olarak rapor edildi.

Discussion

Adneksyial torsiyon  %70-80 reprodüktif kadınlarda görülebilen akut klinik bir tablodur ¹. Reprodüktif yaş grubunda ve menstrüel siklusun yumurtlama sonu fazında akut karın tablosuyla gelen bir hastada, adneksiyal  torsiyon akla gelmelidir. Fatal sonuçlanabilmesine karşın erken girişimde bulunulduğunda, hastanın üretken potansiyeli ve fetüs korunabileceğinden tanı ve tedavide erken davranmak gerekir. Genellikle over torsiyonlarına tuba eşlik ettiği için, literatürde daha çok adneksiyal torsiyon olarak tanımlanmaktadır ². Adneksiyal  torsiyonu olan hastaların yaklaşık olarak  %20?si gebedir. Gebeliğin 1. trimesteri ve 2. trimesterin erken dönemlerinde daha çok görülmesine rağmen, adneksiyel torsiyon gebeliğin herhangi bir döneminde oluşabilir. Bu durum 2. trimesterde nadirdir ve 3. trimesterde olması ise istisnadır ⁴. Sağ adneksin torsiyonu daha çok görülür ⁵. Olgumuz miad gebe ve sağ adneksiyal torsiyonu oluşmuş idi. 

Hastaların başvuru yakınmaları kasık ve alt kadran ağrısıdır. Ağrı genellikle son 1-2 günde ani olarak başlayan, lokalize edilebilen, sürekli karakterdedir. Bulantı ve kusma tabloya eşlik edebilir. Fizik muayenede lokalize peritonit bulguları olan hassasiyet, defans ve rebound saptanır ⁶. Bizim olgumuzda da sağ alt kadranda hassasiyet ve defans mevcuttu. Adneksiyal torsiyon çok sık olarak karşımıza çıkmamakla birlikte,  tanı ve tedavide gecikme,  over nekrozu, apse, peritonit ve sepsis gibi ciddi klinik sorunlara yol açar. Bu nedenle gebelikle birlikte olan akut karının ayırıcı tanısında bu olasılık göz önünde bulundurulmalıdır ⁷. Olgumuz ilk etapta normal doğum sancısı olarak değerlendirilmiş,  takiplerinde defans ve hassasiyetin artması üzerine genel cerahi görüşü alınarak, akut batın olduğu düşünülüp,  operasyona alınmıştır.

Pelvik ultrasonografi (USG), Doppler, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme tanıda kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Bu yöntemler içerisnde hızlı uygulanabilirlik ve düşük maliyet ile pelvik USG ile Dopplerin kullanımı adneksiyal torsiyon tanısını kolaylaştırmıştır. Adneksiyal  torsiyon tanısı ile ilişkili sonografik bulgular; belirgin şekilde solid görülen over, tek taraflı over büyümesi, over çevresinde kistik yapılar, belirgin stromal ödem, pelvik sıvı ve overde azalmış veya olmayan Doppler akımıdır. Doppler akımının olmaması venöz ve arteryel oklüzyonu gösterse de akımın olması torsiyon tanısını ekarte ettirmez ⁸. Bugün için adneksiyal torsiyonların preoperatif kesin tanısında kullanılabilecek, tam güvenilir bir tanısal yöntem bulunmamakta, kesin tanıya ancak cerrahi operasyon esnasındaki bulgularla ulaşılabilmektedir. Olgumuzda da tanı peroperatif ekplorasyonda konuldu.

Over kaynaklı 6 cm'den küçük, ultrasonografik olarak benign karakterde görülen kistik yapılar spontan rezolüsyona gidebilir. Korpus luteum kistleri 12-16. haftalar arasında spontan geriler. 10 cm?den büyük kistik yapılar artmış malignite riski,  torsiyon ve rüptür riski sebebiyle rezeke edilir. 5 ile 10 cm arasındaki kistlerde yaklaşım tartışmalıdır. Eğer kist septalı, nodüler, papiller çıkıntılı veya solid komponente sahipse rezeksiyon önerilir. Basit kistik yapıdaki kistler ise seri ultrasonografilerle takip edilebilir. Yine de bu basit kistik yapılarda da torsiyon, rüptür ve enfeksiyon sebebiyle acil laparotomiye % 50?ye varan oranlarda ihtiyaç duyulabilir ⁹. Tanı konulmuş olduğunda dokuların nekrozunu, erken travayı, perinatal ve matemal mortaliteyi önlemek için, torsiyone adneksial kitlelere erken cerrahi müdahale gerekir. Bu olgularda laparoskopik yaklaşımla daha az postoperatif ağrı, kısa hospitalizasyon süresi ve daha iyi hasta konforu sağlanmaktadır. Özellikle laparoskopi deneyiminin artması ve deneyimli cerrahlar sayesinde bu yaklaşım giderek yaygınlaşmaktadır. Günümüzde cerrahi müdahalede laparoskopik yaklaşım tercih edilen yöntemdir. Laparoskopinin 3. trimesterde dahi güvenli olduğunu gösteren çalışmalar vardır ¹. Ancak gebelik haftası ilerledikçe laparoskopide zorlukların yaşanacağı da aşikardır ⁸.  Olgumuzda peroperatif adeneksiyal torsiyon tanısı konulamadığı ve eş zamanlı sezaryen plandığı için laparotomi operasyonu tercih edildi. Detorsiyon tedavi şeklidir ². Ancak adneksin detorsiyonu sonrası kan akımı düzelmeyen ve nekroze olmuş overlerde ooferektomi gerekmektedir ⁹. Bizim olgumuzda da önce over detorsiyone edildi ancak dokudaki kanlanmada düzelme ve renk değişikliği olmadığı  için salpingo-ooferektomi yapıldı.

Sonuç olarak,  teknolojik gelişmelere rağmen adneksiyal torsiyon tanısını koymak, özellikle son trimesterdeki gebelerde oldukça güçtür. Tanı konulması güç olan adneksiyal torsiyon,   organ kaybına ek olarak fetus kaybına da sebebiyet verebileceği  için  akılda tutulması gereken jinekolojik acillerden biridir.

References

1. Silja A, Gowri V. Torsion of a normal ovary in the third trimester of pregnancy: a case report. J Med Case Rep. 2008;2:378. doi: 10.1186/1752-1947-2-378.
2. Hoover K, Jenkins TR. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol.  2011;205(2):97-102.
3. Kumari I, Kaur S, Mohan H, et al. Adnexal masses in pregnancy: a 5-year review. Aust N Z J Obstet Gynaecol.  2006;46(1):52?4.
4. Born C, et al. Diagnosis of adnexal torsion in the third trimester of pregnancy: a case report. Abdom Imaging.  2004;29:123?7. doi:10.1007/s00261-003-0079-x
5. Chang SD, et al. Surgical intervention for maternal ovarian torsion in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011 ;50(4):458-62. doi: 10.1016/j.tjog.2011.10.010.
6. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol  eprod Biol 2010;150(1):8-12.
7. Smorgick N, et al. Torsion of normal adnexa in postmenarcheal women: can ultrasound indicate an ischemic process?  Ultrasound Obstet Gynecol.  2008 31:338?41. doi:10.1002/uog.5194
8. Yoldemir T. Succesfull  management  of  ovarian torsion during ART pregnancies: First and second trimester approaches.  Causapedia.  2012;1:126-34.
9. Leiserowitz G. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet  Gynecol Surv.  2006;61(7):463-70.

Information Presentation

19. Ulusal Cerrahi Kongresi,  16-20 Nisan, 2014?de PS-0131numarası ile poster sunum olarak sunulmuştur.