İntestinal Obstruction Due to Giant Gall Stone İn A Advanced Age Patient: Report of A Case

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Safra taşı ileusu, ilk kez 1654 yılında Dr. Erasmus Bartholin tarafından tanımlanmıştır ¹. İnce barsak obstrüksiyonuyla hastaneye başvuranların %1-4?ünde safra taşı ileusu saptanırken, 65 yaş üstü hasta grubunda  strangüle olmayan ince barsak obstrüksiyonlarının %25?inden fazlasında safra taşı ileusu saptanmıştır ².

Safra taşı ileusu, akut kolesistit atakları sonrasında safra kesesi/safra yolları ile intestinal sistem arasında meydana gelen fistüle bağlı olarak, safra taşlarının intestinal sisteme geçmesi sonucu oluşur ³.

Tanıda konvansiyonel grafiler, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), gastroskopi ve üst gastrointestinal sistemin kontrastlı inceleme yöntemleri kullanılır ³. Bu olgu sunumunda USG?de tespit edilen pnömobiliadan yola çıkılarak pre-operatif tanı koyduğumuz safra taşı ileusunun, intestinal obstrüksiyonlarda unutulmaması gereğine dikkat çekildi.

Case Report

Seksen beş  yaşında bayan hasta acil servise 3 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı-kusma şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde hipertansiyon ve astımı olan hastanın, geçirilmiş operasyonu yoktu. Fizik muayenede sağ üst kadran ve epigastrik bölgede hassasiyet vardı. Laboratuvar değerlerinde, lökosit sayısı: 8,3 bin, glukoz: 150 mg/dL,  AST: 110 IU, ALT: 125 IU, kreatinin: 1,1 mg/dL, , Na: 134 mmol/L, K: 3.9 mmol/L, amilaz: 25 U/L idi. Ayakta direkt batın grafisinde hava sıvı seviyesi yoktu.

USG?de pnömobilia, safra kesesi lümeninde hava ekojenitesi ve bilio-enterik fistül şüphesi saptandı. Safra taşı ileusu şüphesiyle kontrastlı BT çekildi. Pnömobilia, kolesisto-duodenal fistül, distal jejenum düzeyinde yaklaşık 4,7cm. çapında lamellar taş, duodenum ve proksimal jejenumda dilatasyon tespit edildi (Şekil 1-2). Safra taşı ileusu tanısı konuldu. Eksplorasyonda, treitzın yaklaşık 40cm. distalinde jejenumu tamamen tıkayan  5x3cm.?lik taş saptandı.

Şekil 1 Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografide intrahepatik safra yollarındaki hava

Şekil 2 Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografide distal jejenumda safra taşı ve proksimal jejenumda dilatasyon

Obstrüksüyonun olduğu bölgede bağırsağın beslenmesi iyiydi. Enterolitotomi yapılarak taş çıkartıldı (Şekil 3-4). Hastanın yaşı ve genel durumu göz önüne alınarak, safra kesesi ve kolesisto-duodenal fistüle ek müdahale düşünülmedi. Hasta postoperatif 8. gün ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi. 

Şekil 3 Enterolitotomi ile jejenumdan safra taşının çıkarılması

Şekil 4 Safra taşının görüntüsü

Discussion

Safra taşı ileusu, kolelitiazisli tüm hastaların % 0.3-0.5?inde görülür ³. Semptomlar non-spesifiktir  ⁴. Safra taşı ileusunda , safra kesesi taşı fistül aracılığı ile intestinal sisteme geçer. Fistülün  lokalizasyonu % 68 ile en sık  kolesistoduodenal olurken, % 5 kolesistokolonik ve % 2,5 kolesistoduodenokolik  yerleşimlidir ^2,3.  Safra taşı ileusunda obstrüksiyon,   % 60,5 ileum, % 16,1 jejenum, % 14,2 mide, % 4,1 kolon ve % 3,5 duodenumda oluşur ⁵. Biz olgumuzda kolesistoduodenal fistül yoluyla, distal jejenumda obstrüksiyona neden olmuş yaklaşık  5x3cm.?lik taş saptadık.

İnce barsaklarda hava-sıvı seviyesi, pnömobilia ve ektopik safra taşı, safra taşı ileusunda görülen radyolojik bulgulardır ve Rigler triadı olarak adlandırılır ⁶. Safra taşı ilesunda tanıda direkt karın grafisinin sensivitesi %40-70 oranında değişmektedir. USG ile birleştirildiğinde tanıdaki sensitivite % 74?e çıkmaktadır ⁷. BT?de ise ileusa neden olan taşın lokalizasyonu, sayısı gösterilebilir ⁸ ve pre-operatif tanı %93 sensitivite ile konulabilir ⁹.  Çoğu hastanın tanısı laparotomi ile konulurken, sadece %43 hastaya pre-operatif tanı konulmaktadır  ⁵ . Direkt karın grafisi ile değerlendirdiğimiz, hastamızda  intestinal obstrüksiyon bulgusu saptanmadı. USG?de safra kesesi ve safra yollarında hava saptanması üzerine ( hikayede geçirilmiş cerrahi veya endoskopik işlem yoktu ) kolesisto-enterik fistül ve safra taşı ileusundan şüphelenildi. Kontrastlı BT?de, distal jejenumda obstrüksiyona neden olmuş safra taşı saptanarak pre-operatif safra taşı ileusu tanısı konuldu. Preoperatif tanı konulmasındaki en önemli ipucumuz USG?de saptanan pnömobilia oldu.

Safra taşı ileusunda kararlaştırılmış altın standart cerrahi tedavi yoktur. Tedavinin amacı taşı çıkarmak ve intestinal obstrüksiyonu gidermektir. Enterolitotomi, tek evreli cerrahi, segmental rezeksiyon ve  iki evreli cerrahi, cerrahi tedavi seçenekleridir. Enterolitotomi, ileri yaş ve ko-morbid hastalık varlığında basit ve hızla uygulanabilir. Dezavantajı rekürrent safra taşı ileusu, akut kolesistit, rekürrent kolanjit ve safra kesesi kanseri riskinin devam etmesidir ⁵. Segmental rezeksiyon, perforasyon veya ciddi iskemik değişiklik durumunda seçilecek cerrahidir. Tek evreli cerrahi ise düşük riske sahip hastalarda, akut kolesistit, gangrenöz kolesistit ve safra kesesinde residuel taşları olanlarda önerilen mortalite ve morbidite oranı yüksek cerrahi yöntemdir ¹⁰. İki evreli cerrahi, genç ve gelişecek bilier komplikasyonlar için yüksek risk içeren hastalarda uygulanmalıdır ¹¹.

Safra taşı ileusu, mortalite ve morbiditesi çok yüksek seyreden klinik tablodur. İleri yaş, yandaş hastalıklar, tanı ve tedavideki gecikme, bu yüksekliğe neden olan faktörlerdir ¹². Reisner ve Cohen?in 1001 vakalık en büyük serisinde mortalite enterolitotomide % 11,7, tek evreli cerrahide ise % 16,9 olarak bildirilmiştir ⁵. Tek evreli cerrahide mortalite (% 33,3) ¹² ve morbiditenin (% 61,1 ) ⁴ yüksek olduğunu belirten başka çalışmalarda vardır. Bunun aksine Tan ve arkadaşları 2004 yılında enterolitotomi ve tek evreli cerrahiyi karşılaştırmışlar, operatif mortaliteyi sıfır, operatif morbiditeyi ise birbirine yakın bulmuşlardır ¹³. Eterolitotomi ve tek evreli cerrahiyi karşılaştıran bu çalışmalarda rekürrent bilier hastalık sıklığında artış bildirilmemiştir. Safra taşı ileusunun ko-morbid hastalığı olanlarda sık görüldüğüne ve tek evreli cerrahinin operasyon süresini uzattığına dikkat çekilmiştir ^4,13. 

Tan ve arkadaşlarının ¹³, enterolitotomi ve tek evreli cerrahiyi karşılaştırdığı,  sıfır mortalite ve yakın morbidite sonuçları bildirdikleri çalışmalarına karşın, tek evreli cerrahinin yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahip olduğunu bildiren çalışma sayısı daha fazladır. Biz de hastamızı yaşı ve ko-morbid hastalıklarıyla birlikte değerlendirerek, cerrahi yöntem olarak enterolitotomi uyguladık. Takiplerinde şikayeti olmayan hastaya ikinci evre cerrahiyi planlamadık.

Sonuç

Geçirilmiş ameliyat ve safra yollarına girişim öyküsü bulunmayan ileri yaştaki, ko-morbid hastalıkları olan ince barsak obstrüksiyon bulguları ile başvuran hastalarda pnömobilia saptanması bizi tanıya götürecek tek ipucu olabilir. Hangi cerrahi yöntemin uygulanacağına hastanın yaşı, yandaş hastalıkları ve klinik durumuna göre karar verilmelidir.

References

1. Deckoff SL. Gallstone ileus: a report of 12 cases. Ann Surg.  1955; 142: 52?65.
2. Rodriguez-Sanjuan JC, et al. Cholecystectomy and fistula closure versus entero-lithotomy alone in gallstone ileus. Br J Surg.   1997; 84: 634?7.
3. Kasahara Y, et al. Gallstone ileus. Review of 112 patients in the Japans literature. Am J Surg.  1980; 140(3):437-440.
4. Masanat Y, Massanat Y, Shatnawel A. Gallstone ileus: a review. Mt Sinai J Med.  2006; 73: 1132?4.
5. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg.  1994; 60: 441?6.
6. Rigler LJ, Borman CN, Noble JF. Gallstone obstruction. Pathogenesis and roentgen manifestations. JAMA.  1941; 117: 1753?9.
7. Rippoles T, et al. Gallstone ileus: increased diagnostic sensitivity by combining plain film and ultrasound. Abdom Imaging.  2001; 26: 401?5.
8. İnce V, et al. Treatment of gallstone ileus by single stage surgery of a patient with incidental Meckel diverticulum: A case report. UCD. 2012; 28(4): 222-4.
9. Yu CY,et al. Value of CT in the diagnosis and management of gallstone ileus. World J Gastroenterol. 2005; 11: 2142?7.
10. Doko M, et al. Comparison of surgical treatments of gallstone ileus: preliminary report. World J Surg. 2003; 27: 400-4.
11. Sánchez AM,et al. Surgical management of gallstone ileus: fourteen-year experience. Rev Gastroenterol. Mex. 2005; 70: 18-23.
12. Rodríguez-Sanjuán JC, et al. Cholecystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstone ileus. Br J Surg.  1997, 84: 634?7.
13. Tan YM, Wong WK, Ooi LL. A comparison of two surgical strategies for the emergency treatment of gallstone ileus. Singapore Med J.  2004, 45: 69?72.