Reconstruction with Split Thickness Skin Graft in Local Control of Metastatic, Giant Ulcer Breast Cancer

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

2018 yılında dünya çapında yaklaşık 18,1 milyon yeni kanser vakası olduğu tahmin edilmektedir ve bunların 2,1 milyonu meme kanseri vakasıdır (%11,6). Meme kanseri, dünya çapında kadınları etkileyen kanserler arasında ilk sırada yer almaktadır. Kadınlarda saptanan yeni kanser vakalarının %24,2'sini oluşturmaktadır ¹. Ekonomik gelir arttıkça yaştan bağımsız olarak meme kanseri görülme insidansı artar. Ancak meme kanserinden ölüm oranı en fakir ülkelerdeki kadınlar arasında nispeten yüksektir ². Meme kanseri erkeklerde de görülebilmektedir. Erkeklerde nadir olarak görülen meme kanseri tüm meme kanserli hastaların yaklaşık %1’ini ve erkeklerde görülen kanserlerin %0.2’sini oluşturur ³. Metastatik meme kanseri tüm yeni tanı almış meme kanserleri olgularının % 3 - 7'sini oluşturmaktadır. Geleneksel olarak, hastalarının tedavisi sistemik tedavi veya radyoterapidir. Cerrahi tedavinin yeri sınırlıdır. Cerrahi tedavi genellikle tümörle ilişkili lokal komplikasyonlar (ülser, kanama ve enfeksiyon) için yapılmaktadır. Yapılacak cerrahi girişim palyatif amaçlı uygulanmakta ve “tuvalet mastektomi yada salvage (kurtarma) mastektomi” olarak tanımlanmaktadır ⁴. Bu çalışmamızda salvage mastektomi yaptığımız ve oluşan doku defektini primer olarak kapatamadığımız, split thickness deri grefti ile rekonstrüksiyon uyguladığımız hastaları literatür bilgisi eşliğinde sunmayı amaçladık.

Case Report

OLGU-1

71 yaşında kadın hasta; multiple kemik metastazları nedeniyle sistemik kemoterapi almaktayken tümör ülsere olmuş ve kötü kokulu akıntı nedeni ile tarafımıza konsülte edilmişti. Hastaya tuvalet mastektomi yapıldı. Primer kapatılamayan mastektomi defekti sağ uyluk anteriorundan hazırlanan 10x10 cm boyutunda üç adet split thickness deri greftleri ile rekonstrükte edildi. Hasta postoperatif 6. gün taburcu edildi. Revizyon ihtiyacı olmadan yara iyileşmesi sağlandı.

OLGU-2

44 yaşında kadın hasta; multiple metastazları nedeniyle sistemik kemoterapi almaktayken ülsere kötü kokulu tümör varlığı nedeniyle palyatif amaçlı tuvalet mastektomi yapıldı. Primer kapatılamayan mastektomi defekti önce bir miktar primer tek tek atılmış sütürler ile küçültüldükten sonra sağ uyluk anteriorundan hazırlanan 10x5 cm split thickness deri grefti ile rekonstrükte edildi. Hasta postoperatif 4. gün taburcu edildi. Revizyon ihtiyacı olmadan yara iyileşmesi sağlandı.

 OLGU-3

39 yaşında kadın hasta; 4 yıl önce sağ meme kanseri nedeniyle meme koruyucu cerrahi ve sentinel lenf nodu biyopsisi yapıldı. Patolojik inceleme sonucu invaziv duktal karsinom ve invaziv lobüler karsinom birlikteliğinin olduğu belirtildi. Sağ memede lokal nüks ile başvuran hastanın evaluasyonunda buna ek olarak lokal ileri sol meme kanseri tespit edilmesi üzerine hastaya neoadjuvan kemoterapi verildi. Neoadjuvan tedavi sonrası sol mastektomi defekti primer kapatılabilirken nüks olan sağ tarafta defekt primer kapatılamadı. Sağ uyluk lateralinden hazırlanan 12x8 cm split thickness deri grefti ile rekonstrüksiyon uygulandı. Spesimenlerin patolojik incelemesi sonucunda bilateral invaziv lobüler karsinom raporlandı. Hasta postoperatif 8. gün taburcu edildi. Revizyon ihtiyacı olmadan yara iyileşmesi sağlandı.

OLGU-4

57 yaşında kadın hasta 6 yıl önce sol memede müsinöz karsinom nedeni ile meme koruyucu cerrahi ve sentinel lenf nodu biyopsisi uygulandı. Takipteki hastada, mastektomi sahasında göğüs duvarı sol yarısını geniş biçimde infiltre eden, nüks olduğu düşünülen kitle nedeniyle küratif cerrahi girişim uygulandı. Geniş bir defekt oluşması nedeniyle sağ uyluk anterior ve lateral bölgeden hazırlanan yaklaşık 20x20 cm split thickness deri grefti ile defekt kapatıldı. Spesimenin patolojik incelemesi sonucu tümörün anjiosarkom olduğu bildirildi. Hasta postoperatif 10. gün taburcu edildi. Revizyon ihtiyacı olmadan yara iyileşmesi sağlandı.

Şekil 1 Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif görüntülerden örnekler

Discussion

Meme kanseri olguları günümüzde neredeyse her 3 kanser olgusunun 1'ini oluşturmaktadır ve kadınlarda kansere bağlı ölümlerin ana nedenidir. Erken teşhis ve sistemik tedavilerdeki gelişmeler nedeniyle 1989'dan 2012'ye kadar meme kanserinden genel ölüm oranı %36 oranında azalmasına rağmen, şu anki bilgilerimize göre, meme kanseri hastalarının yaklaşık %20'si ileri evrelerde teşhis edilip 5 yıl içinde nüks veya uzak metastazla karşılaşıyor ⁵. Lokal ileri meme kanseri, meme kanseri klinik tabloları arasında, özellikle gelişmekte olan ülkelerde eğitim geriliği ve/veya düşük sosyoekonomik durum gibi çeşitli faktörlere bağlı görülen en sık prezentasyon şeklidir ⁶. Ayrıca, tedavi olanakları sınırlı toplumlarda meme kanserinin tipik prezentasyonu ciltteki ülserlerdir ⁷. Bizim çalışmamızdaki 4 hastanın 3’ü tedavi altındayken progresyon gösterip palyatif cerrahi ihtiyacı hasıl oluşmuştur. Sadece 1 hastanın ihmali ve geç başvurusu olduğu gözlenmiştir. İlk başvuru anında ülserasyon meme kanserli vakaların yaklaşık %6-15’inde gözlemlenmiştir. İlginç olarak, meme kanserli 70 yaş üzerindeki erkek hastalarn ülserasyon ile başvurması %50’ye varan oranlara kadar çıkabilmektedir ⁸.

Meme rekonstrüksiyonu alanındaki dramatik evrimin aksine, salvage mastektomiyi takiben büyük göğüs duvarı defektlerinin rekonstrüksiyonuna daha az ilgi gösterilmiştir ⁹. Mastektomi sonrası geniş göğüs duvarı defektinin kapatılamaması ciddi bir klinik sorundur ve son kırk yılda deri greftleri, fasiyokütan flepler, omental flepler ve pektoralis majör, rektus abdominis, latissimus dorsi, eksternal oblik  flepler gibi kas deri flepleri dahil olmak üzere çeşitli teknikler uygulanmıştır ^{10, 11}.

Babiera ve ark. tarafından yapılan 224 hastanın bulunduğu çalışmada metastatik meme kanserli hastaların % 37’ sine cerrahi uygulanmış, hastalar tümör çapı, grade, cerrahi metod, sistemik tedavi (kemoterapi, hormonoterapi) ve radyoterapi almalarına göre değerlendirilmiş. Özellikle ER pozitif hastalarda sağkalımın arttığını bildirmişlerdir ¹². Ayrıca yapılan bir başka çalışmada 24.808 metastatik meme kanseri olgusu dahil edilmiş, 9735 hasta opere edilmiştir. Opere edilen hastalar genel olarak sağkalım açısından avantajlı olsa da daha az bölgede metastazı olan ve ER ve/veya HER2 pozitif özelliklere sahip alt gruptaki hastaların en uzun sağkalım sağladığı görülmüştür ¹³. Zihni ve ark. 22 adet tuvalet mastektomi uyguladığı seride 14 olguda cilde ülsere lezyon mevcuttu ve hastaların hepsine salvage mastektomi uyguladı. Üç hastaya mastektomi sonrası deri grefti uyguladı ve tüm hastalarda cerrahi sınır negatifti ¹⁴. Bizim çalışmamızda sunduğumuz 4 hastanın 3’ü kemoterapi tedavisi almaktayken kötü kokulu, nekrotik ve ülsere lezyonları olması sebebiyle cerrahi uygulandı.  Cilt greftleri ile doku defektleri kapatıldı. Park Joo Seok ve ark. tarafından yapılan çalışmada 24 lokal ileri meme kanseri hastasında kapanmayan göğüs duvar defektlerinin rekonstrüksiyonunda 25 flep uygulandı. Bunlardan 6'sı bilateral ilerletme flebi, 9'u torakoabdominal  flep ve 10'u torakoepigastrik flep idi. Torakoabdominal flep uygulanan 2 hastada ve torakoepigastrik flep uygulanan 6 hastada distal flep nekrozu gelişti ve 2 hastada torakoepigastrik flebin tedavisi için deri greftlerine ihtiyaç duyuldu ¹⁵. Biz hastalarımızın tamamında greft ile rekonstrüksiyonu tercih ettik. Yara iyileşme süresi uzun ve bakımı zahmetli olmasına karşın bu gruptaki hastalarda tümörektomi girişimini cerrahi sınır negatif olarak yapmaya her ne kadar çalışsakta lokal nüks oranlarının yüksek olduğu bilinmektedir. Bu nedenle hastalarımızda fleple rekonstrüksiyon seçeneğini ikinci bir cerrahi girişim gerekliliğinde kullanmayı planladık. Sonuç olarak metastatik, lokal ileri hastalığı olan agresif seyirli olgularda  primer kapanmayan mastektomi defektlerinin rekonstrüksiyonunda split thickness deri grefleri güvenle kullanılabilir.

Table 1 Hastaların klinik ve patolojik özellikleri: Cerrahi sınır

Informed Consent

References

1. Bray F, et al . Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2018;68(6):394-424.
2. Bellanger M, et al. Are Global Breast Cancer Incidence and Mortality Patterns Related to Country-Specific Economic Development and Prevention Strategies? Journal of global oncology. 2018;4:1-16.
3. DİZEN H, et al. Erkek Meme Kanserinde Klinik Ve Patolojik Özellikler: 16 Olgunun İncelenmesi. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi.54(2):321-5.
4. Singletary SE, Connolly JL. Breast cancer staging: working with the sixth edition of the AJCC Cancer Staging Manual. CA: a cancer journal for clinicians. 2006;56(1):37-47.
5. Özdemir DB, et al. The role of red cell distribution width in predicting the prognosis of patients with breast cancer. Journal of Health Sciences and Medicine.5(4):1170-5.
6. Nagadowska M, Kułakowski A. Breast cancer in elderly women: characteristics of the disease. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 1991;17(6):609-14.
7. Dauphin S, et al. Chemotherapy is a safe and effective initial therapy for infected malignant breast and chest wall ulcers. J Surg Oncol. 1997;66(3):186-8.
8. Singletary SE, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2002;20(17):3628-36.
9. Lee MC, Newman LA. Management of patients with locally advanced breast cancer. The Surgical clinics of North America. 2007;87(2):379-98, ix.
10. Matros E, Disa JJ. Uncommon flaps for chest wall reconstruction. Seminars in plastic surgery. 2011;25(1):55-9.
11. Micali E, Carramaschi FR. Extended V-Y latissimus dorsi musculocutaneous flap for anterior chest wall reconstruction. Plastic and reconstructive surgery. 2001;107(6):1382-90; discussion 91-2.
12. Babiera GV, et al. Effect of primary tumor extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease and an intact primary tumor. Ann Surg Oncol. 2006;13(6):776-82.
13. Marks CE, et al. Metastatic breast cancer: Who benefits from surgery? American journal of surgery. 2022;223(1):81-93.
14. ZİHNİ İ, et al. Metastatik Meme Kanseri Hastalarında Salvage Mastektomi. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi. 2022;13(1):140-5.
15. Park JS, et al. Using local flaps in a chest wall reconstruction after mastectomy for locally advanced breast cancer. Archives of Plastic Surgery. 2015;42(03):288-94.