A Pleural Catheter Complication; Where is the Catheter?

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Plevral hastalıklar, aralarında plevra ya da altta yatan akciğere sınırlı olan hastalık, sistemik hastalıklar, organ fonksiyon bozuklukları ve ilaçlar olmak üzere 50’den fazla bilinen sebebi olan yaygın bir tıbbi sorundur¹. Benign ve malign hastalıklar plevral efüzyona yol açabilirler. Konjestif kalp yetmezliği ve parapnömonik efüzyonlar en sık benign plevral efüzyon tipleri iken akciğer ve meme kanseri malign plevral efüzyonun en sık sebebidir².

Plevral sıvının drenajında en sık kullanılan yöntemler; torasentez, tüp torakostomi ve küçük çaplı intraplevral kataterdir(KPK). KPK’nın avantajları şu şekilde bildirilmiştir; enfeksiyon riskini azaltır, daha az acılıdır, nispeten hem işlemi yapan doktor  hem de hasta için atravmatik ve kullanımı daha kolaydır, hastane kalış süresini azaltarak maliyetin de azalmasını sağlar^3-5.  Dezavantajları ise küçük çaplı olması nedeniyle  yetersiz drenaj, fibrin dokularla çabuk tıkanıklık, plöredez uygulamalarında başarısızlık, ekspansiyon kusuru görülebilir. Olgumuzda olduğu gibi nadiren  küçük çaplı olması nedeniyle kırılmalar kopmalar sonucu komplikasyonlara da neden olabilir.

Case Report

Karaciğer apsesi, batında yaygın sıvı ve sağ plevral efüzyon tespit edilen 82 yaşında  kadın hastaya sağ hemitorakstan  KPK uygulanmış. Hasta tedavisi tamamlandıktan sonra plevral efüzyonunun devam etmesi nedeniyle KPK ile externe edilmiş. Hasta 3 gün sonra acil servise plevral kataterinin  bir yere takılması ve çekiştirilmesi üzerine kataterin çıkması şikayeti ile başvurdu. Yapılan fizik muayenede  bilinç açık, koopere ve oryante ,ateş: 36.5 nabız: 75 TA: 120/70 olarak tespit edildi. Hastada öksürük, nefes darlığı mevcuttu. Oskültasyonda sağ hemitoraksta alt zonda solunum seslerinin azaldığı duyuldu. Hastanın çekilen akciğer grafisinde sağ hemitoraks alt zonda opasite artışı saptandı ve   toraks bilgisayarlı tomografisi çekildi. Toraks bilgisayarlı tomografide sağ hemitoraksta plevral efüzyon ve efüzyonun içinde yabancı cisim (katater parçası) tespit edildi (Şekil 1).

Şekil 1 Bilgisayarlı toraks tomografisinde sağ hemitoraksta kopmuş KPK parçası

Hastanın preoperatif alınan kan değerlerinde bir özellik görülmedi. Hastaya lokal anestezi altında ve ultrasonografi yardımıyla katatere en yakın olan posterior axiller hat 7-8.interkostal aralığa (kataterin takıldığı yer)  1cm insizyon açıldı. Video yardımlı torakoskopi ile katater tespit edilerek çıkarıldı, insizyon yerine dren takıldı ve işleme son verildi. Hasta postoperatif 2.günde çekilen posteroanterior akciğer grafisinin normal olması ama drenajının devam etmesi  nedeniyle dreni heimlich valve bağlanarak  externe edildi.  

Discussion

Plevral boşluk genellikle eser miktarda (yaklaşık 0,3 mL/kg) sıvı içerir; bu sıvının işlevi, akciğerlerin genişlemesi ve sönmesi için alan yaratmak ve normal solunum sırasında ihmal edilebilir bir sürtünmeye neden olmaktır⁶. Parietal plevrada bulunan kılcal damarlar, plevral boşluğa süzülen ve nihayetinde plevranın lenfatikleri tarafından emilen plevral sıvıyı oluşturur. Oluşum hızı, emilim hızını aştığında plevral sıvı plevral boşlukta birikir. Çoğu plevral efüzyon vakasında genellikle her iki süreçte de bozulma vardır⁶. Plevral efüzyonların ayırıcı tanısı, karakterinin, yani transüda veya eksüda ayrımı ile başlar⁷. İlki, artan hidrostatik basıncın (örneğin, kalp yetmezliği), azalmış onkotik kuvvetlerin (örneğin, hipoproteinemi), artan negatif intraplevral basıncın (örneğin, atelektazi) veya asitlerin intradiyafragmatik yer değiştirmesinin (örneğin, hepatik hidrotoraks) bir sonucudur. Eksüda sıvıları, kılcal geçirgenlik artışı ve/veya lenfatik drenaj azalması ile sonuçlanan proliferatif (örn. malignite) veya inflamatuar (örn. parapnömonik efüzyonlar) olaylardan kaynaklanır⁷. Olgumuzun plevral efüzyon nedeni batındaki karaciğer apsesine bağlı gelişen  sıvının transdiyafragmatik toraksa geçişinden kaynaklanmıştır.

 Plevral efüzyon drenajında kullanılan KPK’ler son yıllarda kullanımı yaygınlaşmıştır. Ayaktan  ve yatak başı uygulanabilirlik, tüp torakostomiye göre daha az ağrılı olması , plöredez yapılabilmesi, hastanın  evde drenaj kontrolü yapabilmesi, hastane yatış süresinin kısalması nedeniyle düşük maliyet KPK seçiminde etkili olmaktadır⁸. Bizim olgumuzda da plevral efüzyonun drenajı için KPK uygulanmış ve hasta externe edilmiş. KPK’lerin avantajlarının yanında dezavantajları da vardır. Uzun süreli katater uygulamalarında enfeksiyon riski  olabilir. Fsych ve ark. 1021 hastayı kapsayan çok merkezli büyük bir çalışmada, enfeksiyon insidansının  %4.8 ve mortalitenin %0.29 olduğunu bildirdi⁹. Ayrıca fibröz doku, KPK’nin etrafında ve içinde yerleşerek  birkaç deliği tıkar ve drenajın yetersiz olmasına neden olabilir. Tam bir tıkanıklık nadirdir ve vakaların %5'inden azında gerçekleşir. Hafif tıkanıklık genellikle tuzlu su basmasına yanıt verir¹⁰. Bunun yanısıra katater kırılmaları görülebilir. Bu durum genellikle uzun süre KPK  toraks içinde kaldığında dokularda gelişen fibrozis nedeniyle içeride sıkı bir şekilde sabitlenmesine bağlı çıkarılma  esnasında kırılmalar şeklinde  gelişebilir. Riskin %10 civarında olduğu bildirilmektedir. Tedavisi cerrahi eksplorasyondur¹⁰. Bizim olgumuzda da kataterin bir yere takılıp çekiştirilmesine bağlı kırılarak KPK parçası intratorasik alana düşmüştür. Cerrahi eksplorasyon işlemi ile  çıkarılmıştır.

 Plevral efüzyonların drenajında günümüzde sık kullanılan KPK’lerin uzun süre kullanımlarında ve çekilme işlemi esnasında kopmalar ve krılmalar olabilceği akılda tutulmalıdır, KPK‘lerin sık  kontrollerinin yapılması KPK komplikasyonlarının azalmasına yardımcı olucaktır.  

References

1. Sahn SA, Heffner JE. Pleural fluid analysis. In: Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of pleural diseases. 2nd edn. London: Arnold Press, 2008; 209: e26.
2. Roberts ME, et al. BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65: ii32-40.
3. Benton IJ, Benfield GFA. Comparison of a large and small-calibre tube drain for managing spontaneous pneumothoraces. Resp Med 2009; 103: 1436-40.
4. Laub M, et al. Role of small caliber chest tube drainage for iatrogenic pneumothorax. Thorax 1990; 45: 748-9.
5. Milman N, et al. Iatrogenic pneumothorax treated with a small caliber pleural tube. Ugeskr Laeger 1991; 153: 978-80.
6. Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl 2006; 4:13.
7. Light RW. Pleural effusions. Med Clin North Am. 2011; 95:1055-70.
8. Sharkey A. Bonanno’s catheter: a less invasive and cost-effective alternative for drainage of pleural effusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2010 May; 139(5):1357.
9. Fysh ETH, et al. Air in the Pleural Cavity Enhances Detection of Pleural Abnormalities by CT Scan. Chest. 2018 Jun;153(6):e123-e128. 
10. Siddiqui F, Siddiqui AH. Intrapleural Catheter. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2021. PMID: 29630281