Intratendinous Ganglion of the Long Head of the Biceps Tendon

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Ganglionlar, genellikle bir eklem veya tendon kılıfına yakın oluşan, benign kistik tümör benzeri bir kitlelerdir. En sık el bileği, ayak, ayak bileği veya dizde yer alırlar ¹. Nadiren proksimal üst ekstremitede bulunurlar ¹. Üst ekstremitede ganglion kisti nadir görülür ve intratendinöz ganglion da oldukça nadirdir ^1-8.  Özellikle biseps braki tendonunun uzun başının (BBUB) intratendinöz  ganglion kisti oldukça nadirdir ^2,3. Bildiğimiz kadarıyla, bu olgu literatürde bulunan BBUB intratendinöz ganglion kistinin beşinci örneğidir. 

Case Report

Olgu 1

Elli yaşında kadın hasta, bir yıldır devam eden ve son 6 aydır şiddetlenen kronik sağ omuz ağrısı ve güçsüzlüğü şikayeti ile başvuruyor. Hastanın sağ kolunda travma veya enfeksiyon öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde; sağ omuz anterior kısmında hassasiyet vardı. Pasif hareket aralığı doğaldı, fleksiyon ve abdüksiyonda hareketler ağrılıydı. Direkt grafide omuz ekleminde hafif hipertrofik değişiklikler vardı (Şekil 1).

Şekil 1 Sağ omuz röntgeninde akromioklaviküler eklemde hipertrofik dejeneratif değişiklikler var.

Sağ omuz ekleminin MRG’ sinde, proton yoğunluğu (PD) / T2 ağırlıklı görüntülerde, BBUB ‘nin tendon kılıfı tarafından kapsüle edilmiş oval şekilli hiperintens kistik kitle (17x7 mm boyutlarında) görüldü (Şekil 2a-d). Bunun dışında diğer rotator kaf tendonları doğaldı.

Şekil 2 Sağ omuz ekleminin MRG’ sinde, PD / Şekil 2.Sağ omuz ekleminin MRG’ sinde, PD / T2 ağırlıklı sagittal (a), koronal (b), aksiyal(c) görüntülerde, BBUB ‘nın tendon kılıfı tarafından kapsüle edilmiş oval şekilli hiperintens kistik kitle izleniyor(siyah ok).

İntratendinöz ganglion kisti ön tanısı ile artroskopik cerrahi yapıldı. Cerrahide, kitle enkapsüle görünümde olup kısmen BBUB liflerini içermekteydi. Ganglion kistinin  ve BBUB diseksiyonu sonrasında kitleden dökülen jelatinöz bir materyal, bir ganglion kisti olduğunu düşündürdü. Histopatolojik inceleme sinovyal zar olmadan, fibröz doku duvarı bulunan  ganglionun karakteristik görünümünü gösterdi. Kesin tanı, BBUB’ nin intratendinöz  ganglion kistiydi.

Olgu 2

On dokuz yaşında kadın hasta son 1 yıldır ortaya çıkan sol omuz ağrısı, son 1 aydır sol omuz anteriorunda hassasiyet şikayetleri ile başvuruyor. Omuz ve üst ekstremitede travma veya enfeksiyon öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde pasif hareket aralığı normaldi, fleksiyonda ve abduksiyonda hareket kısıtlılığı yoktu. Hastaya çekilen direkt grafi doğaldı. MRG’ de, büyük tüberkülün distalinde bisipital oluk içerisinde 10x5 mm boyutlarında PD / T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintense olarak izlenen, septalı oval şekilli kistik lezyon vardı (Şekil 3). Kitle, biseps tendon kılıfı tarafından kapsüle edilmiş görünümdeydi. Hastaya konservatif tedavi başlandı ve takibe alındı.

Şekil 3 Sol omuz ekleminin MRG’ sinde, PD / T2 ağırlıklı sagittal (a), koronal (b), aksiyal(c) görüntülerde büyük tüberkülün distalinde bisipital oluk içerisinde hiperintense olarak izlenen, septalı oval şekilli kistik lezyon izleniyor(siyah ok).

Discussion

Ganglion kisti genellikle el ve el bileği tendon kılıfı veya eklem çevresinde ortaya çıkan bening tümör benzeri bir kitledir ^2-7. Tendon kılıfı, eklem, kemik (periosteal veya intraosseöz) veya yumuşak doku gibi orjin aldıkları bölgelere göre sınıflandırılabilirler. Bir tendonun kendi içinden orjin alan gangliyonlar  nadirdir ³. İntratendinöz ganglion kistlerine dair literatürde birkaç referans bildirilmektedir,  bunların çoğu el bileği, el, ayak ve ayak bileğinin ekstansör tendonlarından kaynaklanan kistlerle ilgilidir _³. Omuz etrafında çıkan intratendinöz ganglion kistleri daha nadir görülür ^2-8.

Bildiğimiz kadarıyla literatürde BBUB’ nin intratendinöz ganglion kisti ile ilgili 4 vaka bildirilmiştir ^2,3,9,10. Kishimoto ve ark., humerus büyük tüberkülü etrafındaki  multilobule konturlu 1.5x5.0 cm boyutundaki kistik kitleyi ganglion kisti olarak tanımladılar ². BBUB’ nin onarılması ve açık parsiyel eksizyon ile tedavi ettiler ². Rutten ve ark., bisipital oluktan biseps kas karnına kadar uzanan, 2.5x7.5 cm boyutlarında unilokuler kistik kitle gösterdiler. Açık eksizyon ile tedavi ettiler ³. Wang ve ark., bisipital oluk içerisinde 1.7x3.0 x1.8 cm boyutlarında uniloküler kistik kitle tanımladılar ve artroskopik olarak tedavi ettiler ¹⁰. Ravikanth ve ark., BBUB kılıfı tarafından enkapsüler edilen 15.5x6 mm boyutlarında kistik kitle tanımladır ⁹. Sunulan çalışmadaki ganglion kistleri septalı özellikteydi. Bisipital oluğun içinde sınırlı olup, belirli bir gövdesi bulunmamaktadır. Eşlik eden başka bir patoloji olmayıp olgulardan biri artroskopik olarak tedavi edildi.

Ganglion kistinin karakteristik özelliği histolojik muayenede duvarının sinovyal döşemesi olmayan fibröz dokudan oluşmasıdır (2-4). Kist duvarında fokal müsinöz dejenerasyon alanları vardır ¹¹. Bu yapılarda sinovyal döşeme bulunmadığından gerçek kistler olarak sınıflandırılamazlar ¹¹. Gangliyon kistinin etiyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Muhtemelen bağ dokusunun travma sonrası mukoid dejenerasyonu ile ilgilidir. Tenosinovite, akut veya tendonun kemik proliferasyonuna sürtünmesi veya sıkışması gibi tekrarlayan mekanik travmalarla ortaya çıkabileceği tahmin edilmektedir ³.

Ultrasonografi (US),  tendonların değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü US transdüserleri ile kolayca tarama yapılabilen oldukça hassas ve rahatça kullanılabilecek bir tekniktir. Sonografik olarak, bir ganglion iyi tanımlanmış, keskin sınırlı, uni-multiloküler hipoekoik veya sonolusen kitle olarak görülürler ³. MR görüntülemesinde, bir tendon kılıfına veya ekleme komşu yerleştirilmiş, iyi sınırlı, lobule konturlu bir kitle olarak görünür. Komşu eklem veya tendon kılıfı ile birleşen  sap veya pedikülün bulunması, bir ganglionun  güvenilir bir işaretidir ³. Ganglion kisti, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyalli, T1 ağırlıklı görüntülerde düşük ila orta sinyalli olarak izlenirler. İntravenöz gadolinyum uygulamasının ardından ganglion fibröz duvarında kontrastlanma görülür, bu ganglion için tipik fakat spesifik değildir ³.

US ve MR incelemelerine dayanan ayırıcı tanıda, mukoid dejeneratif tendinopati, tenosinovit veya tendon yırtılması bulunmaktadır. Diğer benign lezyonlar intramüsküler ganglionlar, bursa, epidermal kist, apse, tendon kılıfının dev hücreli tümörü, miksoma, sinir kılıfı tümörü ve sinovyal kondromatoz lezyonlardır ¹.

Bir ganglionun tedavisi klinik semptomatolojiye (işlev bozukluğu, instabilite, ağrı), yaralanmanın yerine, derecesine ve tendon yırtılması gibi eşlik eden lezyonlara bağlıdır. Semptomatik olmayan intratendinöz ganglion kisti tedavisi kuşkuludur. Birçok durumda, olgunun dikkatli takip edilmesi yeterlidir ⁵. Olguların %50' sinin spontan düzeleceği bilinmektedir ⁷. Ağrı, tendon disfonksiyonu veya sinir sıkışması durumunda daha agresif tedavi gerekir ³. Omuz ganglion kistinin tedavisinde, aspirasyon ve /veya kortikosteroid enjeksiyonu alternatif ve etkili bir tedavi olduğu bildirilmiştir ¹², ancak aynı zamanda yüksek nüks oranını da içerebilir ¹². Cerrahi genellikle daha düşük nüks oranlarıyla sonuçlanır, ancak daha yüksek komplikasyon oranlarına sahiptir ³.

Genç veya aktif kişilerde kistin açık rezeksiyonu ve büyütme (augmentasyon) ile olan veya olmayan tendonun titiz onarımı daha uygundur, ancak yaşlı ve inaktif kişilerde en blok rezeksiyonla birlikte tenotomi bir tedavi seçeneği olabilir ¹⁰.

Sonuç

Biseps tendonunun  intratendinöz gangliyonu çok nadir olsa da ve kesin tanı için patolojik doğrulama gerekli de olsa, karakteristik  MRG özellikleri intratendinöz bir ganglionun teşhisine izin verir, tedavi stratejisi ve cerrahi planlamada yol gösterici olacaktır.

References

1. Kransdorf MJ. Benign soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sex, and location. AJR Am J Roentgenol 1995;164:395-402.
2. Kishimoto K, et al.Intra-tendinous ganglion in the long head of the biceps humeri. Skeletal Radiol 2008; 37:263-5.
3. Rutten MJ, de Jong MD, van Loon T, Jager GJ. Intratendinous ganglion of the long head of the biceps tendon: US and MRI features (2010: 9b). Intratendinous ganglion. Eur Radiol 2010; 20:2997-3001.
4. Kono M, Miyamoto W, Imade S, Uchio Y. Intratendinous ganglion in the extensor digitorum brevis tendon. J Orthop Sci 2009;14:666-8.
5. Rayan GM. Intratendinous ganglion. A case report. Orthop Rev 1989;18:449-51.
6. Seidman GD, Margles SW. Intratendinous ganglia of the hand. J Hand Surg Am. 1993;18:707-10.
7. Gude W, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:205-11.
8. Waldecker U. Unusual location of a posttraumatic ganglion and rupture of the peroneus brevis tendon: a case report. J Foot Ankle Surg 2005;44:163-5.
9. Ravikanth R, Kamalasekar K. A Cystic Mass in the Long Head of Biceps. Saudi J Med Sci 2019;7:126.
10. Wang JM, Yi1 W, Son JH, Im JJ. Arthroscopic Treatment of the Intratendinous Ganglion of the Long Head of Biceps Brachii - A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow 2014;17:194-96.
11. Psaila JV, Mansel RE. The surface ultrastructure of ganglia. J Bone Joint Surg 1978;60-B:228–233.
12. Chiou HJ, et al. Alternative and effective treatment of shoulder ganglion cyst: ultrasonographically guided aspiration. J Ultrasound Med 1999;18:531–35.