A Rare Cause of Acute Large Bowel Obstruction, Rectosigmoid Endometriosis

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Endometriozis fonksiyonel endometrial dokunun uterus dışında bir yerde bulunduğu jinekolojik bir durumdur¹. Üreme çağındaki kadınların %6-10?unda endometriozis görülebilir. Pelvik periton, overler ve rektovajinal septum sık görüldüğü alanlardır. Plevra, perikard, ince ve kalın bağırsak, diyafragma ve diğer dokular nadiren etkilenirler². İntestinal endometriozis tüm endometriozisli kadınların %3,8 ile %37?sinde görülür³. İntestinal endometriozisin kesin tanısının konulması spesifik olmayan semptomların olması nedeniyle zordur. Genellikle asemptomatiktir, fakat abdominal kolik benzeri ağrı, bulantı, kusma ve intestinal obstrüksiyona ait spesifik olmayan semptomlar görülür^4,5. İntestinal endometriozis yakın komşuluk nedeniyle en sık sigmoid kolon ve rektumda yerleşir. Benzer radyolojik, kolonoskopik ve klinik bulgular nedeniyle de kolorektal kanserden ayrımı güçtür. İntestinal endometriozis mekanik bağırsak obstrüksiyonu yaratan diğer nedenleri taklit ettiği için kesin tanı çoğu zaman post-operatif patoloji sonucu ile koyulmaktadır⁶.

Case Report

Otuz sekiz yaşında kadın hasta karın ağrısı, bulantı, gaz ve gayta çıkarmada güçlük şikayetleri ile genel cerrahi polikliniğine başvurdu. Fizik muayenesinde sol alt karın bölgesinde hassasiyet mevcuttu. Rektal tuşede rektum boştu. Dış merkezde çekilen çift kontrastlı baryumlu kolon grafisinde rektosigmoid düzeyde 3-4 cm uzunluğunda bir segmentte mukozal düzensizlik ve daralma görüldü. Hastaya kolonoskopi yapıldı. Kolonoskopide rektosigmoid bölgede rektum mukozasındaki daralma nedeniyle daha proksimale geçilemedi ve lümen içinde kitle görülemediği için biyopsi alınamadı. Hastaya tıkayıcı rektosigmoid tümör ön tanısıyla laparaskopik eksplorasyon planlandı. Batın eksplorasyonunda rektosigmoid bileşke düzeyinde yoğun inflamasyon, yaygın omental yapışıklık ve bu alanda çekinti yapmış kitle görüldü. Laparaskopik aşağı (low) anterior rezeksiyon, total mezorektal eksizyon ve anastomoz uygulandı. Postoperatif süreçte oral alımı açılan ve gaz-gayta deşarjı gerçekleşen hasta 7. günde sorunsuz olarak taburcu edildi. Hastanın patoloji raporu kolonda serozada çekintiye neden olmuş submukozal 4x3x2.5 cm boyutunda nodüler lezyonun seroza, subseroza ve muskuler tabakayı tutan endometrium bez ve stromasını içeren bir  endometriozis olduğu bildirildi. (Şekil 1 ve 2)  Mukoza sağlamdı. (Şekil 3) Diseke edilen toplam 21 lenf bezleri reaktifti.

Şekil 3 Kolon endometriozis:Sağda olağan kolon mukozası, kas tabakası içersinde endometrial dokular,H&E,x40

Şekil 2 Kas demetleri arasında endometrial stroma ve glandları, H&E,x200

Şekil 1  Seroza ve mezenterik yağ dokuda endometrial stroma ve glandlar, H&E,x100

Discussion

Endometriozis, etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış klinikopatolojik bir durumdur. Etyolojide çölomik metaplazi, hematojen ve lenfatik yayılım, retrograd menstruasyon, indüksiyon teorisi ve embriyojenik kalıntı hücreleri teorileri gibi tartışmalı teoriler ortaya atılmıştır⁷. Üreme çağındaki kadınların %6-10?unda endometriozis görülebilir ve semptomlar overian hormanların aktifleştiği reprodüktif dönemde belirginleşir⁸. Endometrioziste semptomlar spesifik değildir. Pelvik ağrı, anormal menstruasyon, disparoni ve infertilite olguların yarısında görülebilir.

İntestinal endometriozis subserozal yağ dokusunu aşan (genellikle muskularis propria içine) bağırsak duvarı infiltrasyonu olarak tanımlanır ve endometriozisli kadınların %3,8 ile %37?sinde görülür. En sık tutulan alanlar rektosigmoid kolon (>%70), terminal ileum (%5-10) ve apendikstir (%5)⁹. İntestinal tutulumda non-spesifik semptomlar nedeniyle operasyondan önce kesin tanı koymak zordur. Bazı hastalarda periyodik karın ağrısı, şişkinlik, ishal veya hematokezya gibi spesifik olmayan semptomlar görülebilir. Semptomların, klinik ve radyolojik bulguların benzerliği nedeniyle intestinal kanserlerden ayrımı güçtür¹⁰. Kore kaynaklı bir çalışmada Ekim 2002 ile Eylül 2007 arasında rektum veya sigmoid kolon kanseri nedeniyle opere edilen hastalar arasında toplam 5 tanesinin operasyon sonrası patolojik incelemede kitlelerin endometriozis nedenli olduğu bildirilmiştir¹¹.

Bağırsak yerleşimli endometriozis için altın standart tanı prosedürü laparoskopi veya laparotomidir. Laparoskopik prosedür hem genital hem de bağırsak yapılarının tam ve doğru bir değerlendirilmesi için daha yararlıdır. Bu nedenle,  intestinal endometriozis şüphesi olan hastalarda tanısal laparoskopi endikedir¹². İntestinal endometriozis sıklıkla submukozal tümör veya lüminal stenoz olarak ortaya çıkar, çünkü başlıca muskularis propria ve subserosa veya mezenteryumu içerir¹³. Mukozal tutulum nadirdir. Mukozal tutulum olması durumunda kolonoskopik incelemede  kitlesel lezyon veya polipoid kitle görülür. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG), intestinal endometriozis için en duyarlı görüntüleme tekniği olarak gözükmektedir¹⁴. Ancak, bu değerlendirmeler %100 tanısal değildir. Tedavi seçenekleri medikal ve cerrahi tedaviden oluşur. Ağır vakalarda kombine tedavi düşünülebilir. Endometriozis tedavisinde kullanılan ilaçlar, danazol, yüksek doz progesteron ve GnRH agonistleridir. Cerrahi tedavi semptomların şiddetli oluşu ve hastanın infertilite tedavisi isteği gibi durumlarda düşünülür. Laparaskopik tekniklerin ilerlemesi, cerrahların deneyimlerinin artması ve hormon tedavilerinin gelişmesi sonucunda endometriozis için tedavi sonuçları artık daha yüz güldürücüdür ¹². Kolorektal endometrioziste laparoskopik kolorektal rezeksiyon sonrası hastaların %71'inde pelvik semptomlarının tamamen giderildiği bildirilmiştir¹⁵.

Sonuç olarak; İntestinal endometriozis primer kolorektal malignitelerle benzer semptomlara neden olan bir klinik tablodur. Görüntüleme ve diğer yöntemlerle kesin tanısı çoğu zaman koyulamaz. Kesin tanı çoğu zaman post-operatif patoloji sonucu ile koyulmaktadır. Önemli noktalardan birisi intestinal endometriozisin kolonoskopide lümeni daraltması fakat belirgin bir lümen içi kitle olarak görülmemesidir. Mekanik bağırsak obstrüksiyon bulguları olan fakat kesin tanısı konulamayan üreme çağındaki kadınlarda intestinal endometriozis ayırıcı tanıda her zaman düşünülmelidir.

References

1. Erol T, et al. Colon resection for endometriosis. Turk J Surg. 2018 (9);13:1-3.
2. Allan Z. A case of endometriosis causing acute large bowel obstruction. Int J Surg Case Rep. 2018; 42: 247-9.
3. Tong YL, Chen Y, Zhu SY. Ileocecal endometriosis and a diagnosis dilemma: a case report and literature review. World J Gastroenterol. 2013 Jun 21;19(23):3707-10.
4. Calcagno P, et al. Intestinal obstruction caused by endometriosis: Endoscopic stenting and expedited laparoscopic resection avoiding stoma. A case report and review of the literature. Int J Case Rep. 2018;44:75-7.
5. Arafat S, et al. Rare manifestation of endometriosis causing complete recto-sigmoid obstruction: A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;26:30-3.
6. Kazadi Buanga J, et al. Catamenial rectal bleeding and sigmoid endometriosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1992;21:773-4.
7. Yildirim G, et al. Pelvik endometriozisi olmayan asemptomatik bir hastanın sezaryen skarında endometriotik nodül. Fırat Tıp Dergisi. 2010;15(3): 152-4.
8. Podgaec S, et al. Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.
9. Sarofim M, et al. Unusual case of acute large bowel obstruction: endometriosis mimicking sigmoid malignancy. ANZ J Surg. 2018;1 :1-2.
10. Alexandrino G, et al. Endometriosis: A Rare Cause of Large Bowel Obstruction. GE Port J Gastroenterol. 2018;25(2):86-90.
11. Kim JS, et al. Intestinal endometriosis mimicking carcinoma of rectum and sigmoid colon: a report of five cases. Yonsei Med J. 2009 Oct 31;50(5):732-5.
12. Bidarmaghz B, Shekhar A, Hendahewa R. Sigmoid endometriosis in a post-menopausal woman leading to acute large bowel obstruction: A case report. Int J Surg Case Rep. 2016;28:65-7.
13. Barclay RL, et al. Rectal passage of intestinal endometriosis. Dig Dis Sci. 2001;46:1963-7
14. Brosens I, et al. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis. Curr Opin ObstetGynecol.  2003;15:519-22.
15. Imasogie DE, et al. Intestinal obstruction secondary to cecal endometriosis. Niger J Clin Pract. 2018;21(8):1081-1085.

Information Presentation

Poster Sunum, 17. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi, 9 Nisan-13 Nisan, 2019, Antalya, Türkiye