Intraneural Ganglion Cyst Arising from Proximal Tibiofibular Joint: A Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

İntranöral ganglionlar (IG), periferik sinirlerin epinöryumu içinde yer alan, neoplastik olmayan, sıvı dolu kistik oluşumlardır ^1,2. Hem üst hem alt ekstremitede çeşitli sinirler içinde meydana gelen çok çeşitli intranöral ganglionlar bildirilmiştir ancak en sık olarak fibular boyun düzeyinde ortak peroneal sinir lokalizasyonunda izlenirler ^3,4. IG oluşumunun, süperior tibiofibüler (TF) eklemde dejenerasyonla başlayan dinamik bir süreç oduğu ve daha sonra sinire kadar artiküler dalı boyunca intraepinöral olarak uzandığı bildirilmiştir ². Ortak peroneal sinirin IG kisti,  erişkin popülasyonda sık görülen bir durum değildir. Erişkin erkeklerde baskın olup, bildirilen ortalama yaş 34 tür. Çocuklarda daha da nadirdir görülürler ². Bu olgu sunumunda  peroneal sinir trasesinde lokalize intranöral ganglion kistini manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları ile sunmayı amaçladık.

Case Report

Yirmi sekiz  yaşında erkek hasta, 1 yıldır devam eden  sağ diz lateral sınırında ağrı öyküsü ile ortopedi polikliniğine başvurdu. Hasta travma öyküsü bildirmedi. Hasta,  ağrısının anti-inflamatuvar ilaçlarla geçtiğini bildirdi. Fizik muayenede ayak ve ayak bileği veya bacağın etrafında kas atrofisi yoktu.  Hastaya elektromiyografi (EMG) ve magnetik resonans görüntüleme (MRG) tetkikleri  yapıldı. EMG tetkiki sonucunda nöropati saptanmadı. MRG? de sağ fibula başı anterolateralinde, ortak peroneal sinirin seyri boyunca, multilobulasyon gösteren, 27x23x12 mm boyutlarında T1 ağırlıklı incelemelerde hipointense, T2 ağırlıklı incelemelerde hiperintens izlenen, septalı kistik lezyon saptandı (Şekil 1, 2). Bulgular intranöral ganglion kistiyle uyumluydu. 

Şekil 1 Koronal T2 ağırlıklı görüntüde fibüla baş ve boyun seviyesinde kistik kitle lezyonu izleniyor (sarı ok).

Şekil 2 Aksiyal T2 ağırlıklı görüntüde fibüla baş ve boyun seviyesinde kistik kitle lezyonu izleniyor (sarı ok).

Discussion

İntranöral ganglion kisti sinovyal sıvının perifasiküler lokule bir akümülasyonu olup,  artiküler dal eklem ve sinir arasında anastomatik bir kanal görevi görür ⁵. İntranöral ganglion kistleri ekstranöral kistler kadar sık değildir.  En sık rastlanan bölgeler (anatomik yere göre) ortak fibular / diz, ulnar /dirsek, tibial / diz, tibial / ayak bileği ve ulnar / el bileğidir ⁵.

Diz ekleminde, olay süperior tibiofibuler eklemin dejeneratif veya travmatik lezyonları ile başlar,  eklem kapsülündeki bir defektten sinovyal sıvının artiküler sinir dalı boyunca ekstrüzyonu sonucunda oluşur. Buradan, en sık olarak derin fibular dalda aşağı doğru uzanım izlenirken, daha nadiren distal siyatiğin süperioruna ve tibial sinirin aşağısına doğru yayılabilir ¹.

Fibular başın lateraline komşu olan palpable kitle,   uyluk ve ayak dorsumunun anterolateral yüzünde ağrı ve anterior kompartmanda kas zayıflığı ve düşük ayak gibi semptomlarla ortaya çıkan intranöral ganglion kistleri, yetişkin erkeklerde daha yaygındır ⁶.Ultrasonografide ve bilgisayarlı tomografide bu lezyonlar, tübüler veya yuvarlak şekilli, bazen bilobule veya  multiloküler düz veya ince duvarlı kistik lezyonlar şeklindedir ⁷. MRG preoperatif tanı için çok önemlidir ⁸. MRG' de, bu lezyonlar tipik olarak T1 ağırlıklı görüntülerde hipointense, T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintense izlenirler ve intravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra herhangi bir kontrastlanma göstermezler ancak minimal çevresel parlaklaşma gösterebilirler ⁶.  Bazı olgularda, kistin proksimal tibiofibular eklemin anterior yüzünden orjini (the ?tail sign?) ve artiküler dalındaki horizantal seyri (the ?transverse limb sign?) görülebilir⁹. İntranöral ganglion kistleri tipik olarak ortak peroneal sinir ve dalları boyunca tübüler form oluştururlarken, ekstranöral ganglion kistleri fasiyal düzlem boyunca oval veya yuvarlak şekilde izlenirler ¹.

İntranöral ganglion kistleri, periferal sinir tümörlerinden (schwannomlar, nörofibromlar, perineuriomalar, malign periferik sinir kılıfı tümörleri), post-travmatik nöromalardan, ve tamamen büyük ekstranöral ganglion kistlerinden ayırt edilmelidir ⁹. Peroneal intra-artiküler ganglion kistlerinin tedavisinin tek yolu cerrahidir. Özellikle çocuklarda, kompresyon bulgularının hemen ardından, tatmin edici klinik sonuçlar elde etmek için acil müdahale gereklidir ¹⁰. Basit insizyon ve drenaj, perkütan aspirasyon yüksek rekürrens oranları ile ilişkilidir ⁹.

MRG, tanıda (intranöral-ekstranöral ayrımında) ve  tedavi planlamasında (olası bir kist eklem  bağlantısının belirlenmesinde) doğru ve güvenilir bilgi sağlar. Bu şekilde nüks oranını azaltmaya yardımcı olarak başarılı klinik sonuçlar elde edilmiş olur.

References

1. Spinner RJ, et al. Patterns of intraneural ganglion cyst descent. Clin Anat. 2008;21:233-45.
2. Aprin H, Weinberg J, Lustrin ES, et al. Peroneal nerve palsy due to an intraneural ganglion: a case report of a 4 1/2-year-old boy. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007;36:E40-E42.
3. Spinner R, Atkinson J, Tiel R. Peroneal intraneural ganglia: the importance of the articular branch. A unifying theory. J Neurosurg. 2003;99:330?43.
4. Spinner R,  et al. Dynamic phases of peroneal and tibial intraneural ganglia formation: a new dimension added to the unifying theory. J Neurosurg. 2007;107:296-307.
5. Desy NM,  et al. Intraneural ganglion cysts: a systematic review and reinterpretation of the world?s literature. J Neurosurg. 2016;125:615-30.
6. Bennett DL, El-Khoury GY, eds.  Intraneural ganglion cyst of the peroneal nerve. In:  Pearls and Pitfalls in musculoskeletal imaging. Variants and other difficult diagnoses. 1st edition. New York: Cambridge University Press; 2013. p.117-8.
7. Tehli O,  et al. Pure peroneal intraneural ganglion cyst ascending along the sciatic nerve. Turk Neurosurg.  2011;21:254-8.
8. Van den Bergh FR,  et al. Peroneal nerve: normal anatomy and pathologic findings on routine MRI of the knee. Insights Imaging. 2013;4:287-99.
9. Bourque PR, et al. Intraneural ganglion cysts of the fibular nerve: a cause of fluctuating painful foot drop. Can J Neurol Sci. 2018;45:601-3.
10. Al Mufargi YS,  et al. An unusual cause of paralysis of the peroneal nerve: a report of 3 cases. An unusual cause of paralysis of the peroneal never: a report of 3 cases. J Pediatr Orthop. 2011;31:e50-2.

Information Presentation

25-27 Nisan, 2019 tarihlerinde  Ankara?da yapılan Türk Manyetik Rezonans Derneği 24. Yıllık Uluslararası Katılımlı Bilimsel Toplantısı?nda  poster olarak sunulmuştur.