A Case of Sarcoidosis with Bone Lesions Suspected to be Pulmonary Metastasis

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Sarkoidoz,  non-kazeifiye granülomatöz inflamasyonla ilerleyen, etyolojisi tam bilinmeyen, otoimmün sistemik bir inflamatuvar hastalıktır. En sık solunum sistemi (%68 ) tutulsa da, lokomotor sistem dahil çeşitli  organ tutulumu  ve hatta kemik tutulumu olabilmektedir. Tüm dünya ülkelerinde, her ırkta, her yaşta ve cinsiyette görülebilir. Bununla birlikte, hastaların %70 kadarı 20-40 yaşları arasında genç erişkinlerdir ¹. 35-45 yaş ve 50 yaş üstü olmak üzere iki farklı dönemde ortaya çıkma eğiliminde olduğu gösterilmiştir ^3,4. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha sık görüldüğü ve daha ileri yaşlarda ortaya çıktığı bildirilmiştir ⁴. Hastaların en ilginç özelliği, bazen spontan remisyonlar gösterebilmesidir. Göreceli olarak sık görülen bir hastalık olmasına ve tedavisinde başta kortikosteroidler (KS) olmak üzere çok değişik  ajanlar kullanılmasına rağmen, sarkoidoz tedavisinde Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmış hiçbir ilaç olmaması ilginçtir ^2,4. Literatürde kemik tutulumu sıklığı %3 ile %13 arasında bildirilse de çoğu asemptomatiktir ⁵. Litik veya sklerotik lezyonlar yapabilir. Ayırıcı tanıda primer veya metastatik tümörler düşünülmelidir.

Case Report

Elli dört  yaşında, erkek hasta, öksürük ve nefes darlığı, kilo kaybı ve iştahsızlık  şikayetileri ile kliniğimize başvurdu. Alkol ve sigara öyküsü bulunmamaktaydı. Hg.12 ,WBC 8700, PLT 400.000, HCT 41.7 idi.  Kan biyokimyasında özellik yoktu. Hastanın çekilen akciğer grafisinde özellikle sağda olmak üzere hiler dolgunluk tespit edildiği için hastaya toraks BT çektirildi. Toraks BT?de, prevasküler, subkarinal, karinal ve hiler bölgede 16x26 mm? lik lenfadenopati izlendi.

Şekil 1A Akciğer Grafsisinde Bilateral Hiler Dolgunluk

Şekil 1B Toraks BT de Sağ Hiler Kitle

Şekil 1C Toraks BT de Bilateral Parankimal Lezyonlar

Şekil 1D Toraks PET BT DE Parakimal ve Hiler Tutulum

Ayrıca,  her iki akciğer üst lobda 8.5x11 mm?lik nodül izlendi. Sol akciğer alt lob posterobazalde 2.5 cm, laterobazal segmentte 3 mm?lik subplevral nodül tespit edildi. Bunun üzerine hastaya TTİAB yaptırıldı. Sonuç, granülamatöz iltihabi  olarak geldi. 3 gün üst üste balgam kültür ve asidorezistan basil (ARB) gönderildi. Hastanın klinik bulguları ön planda tutularak PET/BT çektirildi. PET/BT?de; sağ akciğer üst lob apikal, apikoposterior, anterior, sol akciğer üst lobda lezyonlarda tutulum izlendi. Ayrıca,  9. ve 10. kostalar ve torakal vertebralarda, sternum, sakrum ve  sol femurda da tutulum izlendi. Göz muayenesinde üveite rastlanmadı. Deri lezyonları mevcut değildi. Hastaya mediastinoskopi ve bronkoskopi yapıldı. Sağ 4 nolu lenf nodu örneklemesi ve bronko-alveoler lavaj (BAL) yapıldı. BAL?dan tüberküloz tetkikleri ve kültür gönderildi. Kültürde üreme olmadı, tüberküloz açısından negatif olarak değerlendirildi. PPD yapıldı, negatif olarak yorumlandı. Mediastinoskopi sonucu alınan lenf nodu patolojisi  kazeifiye granülamatöz lenfadenit olarak geldi. Hastada malignite ayrımı yapılmadığı için sternumda PET?te tutulumu olan sol sternal bölgeden biopsi alındı ve biopsi sonucu non-kazeyifiye granülamatöz hastalık, sarkoidoz olarak raporlandı. Hasta sarkoidoz olarak kabul edildi ve tedavisine başlandı.

Discussion

Sarkoidoz,  kanser, tüberküloz, lenfoma, mantar hastalıkları ile çok karışan bir hastalık. Birçok kişi bu hastalık nedeniyle gerekesiz tedaviler, hatta kanser tedavisi görebiliyor. Sarkoidoz aslında kendiliğinden düzelen, zaman zaman nükseden ve yüzde 80 oranında tedavi edilmeyen,  sadece takip edilmesi gereken reaksiyoner bir hastalıktır. Hastalığın,  ülkemizdeki yaygınlık oranı ise yüz binde en az 20 olarak kabul ediliyor. Literatürde kemik tutulumu sıklığı %3 ile %13 arasında bildirilmiştir ⁶. Nedeni bilinmeyen, çoğunlukla genç erişkinleri tutan, etkilenen organ ve dokularda non-kazeifiye epiteloid granülomalarla karakterize; başta akciğerler olmak üzere, retiküloendotelyal sistem, deri, göz, miyokard, eklem ve kemikleri tutan; diğer granulomatöz hastalıkların dışlanmasıyla ve klinik uyumla tanı konan multisistemik granülomatöz bir hastalıktır. Hastalığın klinik görünümü hastanın ırkına, hastalığın süresine, granulomatöz lezyonun aktivitesine, tutulan dokunun büyüklüğüne ve bölgesine göre değişir. Göz, kalp veya santral sinir tutulumu ve hiperkalsemi gibi tablolar acil tıbbi tedavi gerektirmektedir. Hastaların üçte birinde ateş, yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı ve zaman zaman gece terlemesi gibi non-spesifik belirtiler görülebilir. Aşırı gece terlemesi, yüksek ateş, yüksek sedimentasyon hızı; sarkoidozda görülmesinin yanında tüberküloz, bruselloz ve diğer infeksiyon hastalıklarını da akla getirir. Ateş genellikle düşük derece olup 39-40°C?yi nadiren bulur.  Sarkoidozlu özellikle de ekstratorasik sarkoidozlu hastaların %8-10?unda akciğer grafisi normal görülür.  Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT): Toraks BT; büyümüş lenf bezlerini ve akciğer infiltrasyonlarını akciğer grafisine göre daha duyarlı bir şekilde gösterir. Bilateral hiler lenfadenopatiye ek olarak akciğer grafisinde açıkça görülemeyen paratrakeal, pretrakeal, paraaotik ve subkarinal adenopatilerde tespit edilebilir.  Akciğer fonksiyon testleri akciğer grafisindeki evrelerle oldukça yakın ilişki gösterir. Bronkoskopi: Akciğer sarkoidozunun tanısında fiberoptik bronkoskopla biopsi sık kullanılan ve başarılı bir yöntemdir. Bronkoalveoler lavaj, mediastinoskopi, erum anjiyotensin konverting enzim (ACE), Galyum 67 sintigrafisinde, Kveim-Siltzbach testi: ACE seviyesindeki değişiklikler gibi serum lizozim seviyeside sarkoidozda artmıştır ve hastalığın aktivitesini gösterir. Bizim olgumuzda, sarkoidozun kemik tutulumu nadir rastlanması sebebiyle nadir bir olgudur.

Kadınlarda ve Afrika kökenli Amerika?lılarda daha sık görülür. Genel kural olarak kemik lezyonları, kronik deri lezyonları da olan, ilerlemiş ve eski olgularda görülür; prognozun kötü ve mortalitenin yüksek olduğunu gösterir ^7,8. Kemik tutulumu en çok parmaklarda görülür ve klinik olarak daktilit tablosuna neden olabilir. Tendon kılıflarının granülamatöz inflamasyonu da daktilit tablosuna katkıda bulunur. Distal falankslar tutulduğunda tırnaklar kalınlaşalabilir; distrofik bir görünüm ve hatta çomak parmak oluşabilir ⁹. Radyolojik olarak falankslarda bilateral kistik ve litik kemik lezyonları görülmesi tipiktir. Kemik iliğindeki granülomatöz infiltrasyonun trabekül yoğunluğunu azalttığı, Haversian kanalları genişlettiği ve kortikal kemikte düzensizlik oluşturduğu kabul edilmektedir. Falankslara göre daha nadir olsa da, kafatası, maksilla ve diğer yüz kemikleri, vertebralar, kostalar, sternum, pelvik kemikler ve uzun kemiklerin distal uçları da tutulabilir ^8,9. Özellikle lupus perniyolu hastalarda nazal kemikler ve kalkaneus tutulumu görülebilir. Kemik tutulumlu olan bölgelerde lokal ağrı, ve deride eritem de görülebilir ⁹. Tutulan kemiklerde radyolojik olarak, yukarda da bahsedilen zımba ile delinmiş gibi litik lezyonlar ve dantelimsi lezyonlar dışında, skleroz da gelişlebilir. Primer veya metastatik kemik tümörleri ile ayırıcı tanıya girer. Sarkoid kemik lezyonlarının önemli bir özelliği radyolojik olarak periostit görülmemesidir. Bu bulgu kronik osteomyelitten ayırıcı tanı yapılmasında yardımcıdır. Sarkoidoz seyrinde osteopeni veya osteoporoz da görülebilir. Bunun başlıca nedenleri kalsiyum metabolizması bozukluğu ve tedavide kullanılan kortikosteroidlerdir ^1,9. Radyolojik olarak üst dorsal, alt lomber ve servikal vertebralarda litik, sklerotik veya miks lezyonlar görülebilir ¹⁰. İntervertebral disk aralıkları genellikle korunur ¹¹. Ayırıcı tanıda spondiloartritler, lenfoma, myelom, tüberküloz ve metastatik kanserler akla gelmelidir ve kesin tanı için biyopsi gerekebilir.

Osteosarkoidozun tedavisi ise daha zordur. Kortikosteroidler şişliği geriletse de, kemik yıkımını  tamamen düzeltemezler. Bazı olgularda metotreksat ve antimalaryal ajanların yararlı olabildiği  bildirilmiştir ^1,10.

References

1. West SG. Sarcoidosis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. Edinburgh: Mosby; 2011. p. 1641-51.
2. Sweiss NJ, et al. Rheumatologic manifestations of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31:463-73.
3. Musellim B,  et. al. Epidemiological features of Turkish patients with sarcoidosis. Respir Med. 2009;103:907-12.
4. Baughman RP, et al. Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) research group. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med.  2001;164:1885-9.
5. Wilcox A. Bharadwaj P, Sharma OP. Bone sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol.  2000;12:321-30.
6. Bargagli E, Mazzi A, Rottoli P. Markers of inflammation in sarcoidosis:blood, urine, BAL, sputum and exhaled gas. Clin Chest Med.  2008;29:445-58.
7. Chatham W. Rheumatic manifestations of systemic disease: Sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol.  2010;22:85-90.
8. Ugwonali OF, et al.  Osseous sarcoidosis of the hand: pathologic analysis and review of the literature. J Hand Surg Am.  2005;30:854-8.
9. Shorr AF, et al.  Osseous sarcoidosis clinical, radiographic, and therapeutic observations. J Clin Rheumatol.  1998;4:186-92.
10. Binicier O, et al. Axial sarcoidosis mimicking radiographic sacroiliitis. Rheumatol Int.  2009;29:343-5.
11. Koyoma T, et al.  Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs. Radiographics. 2004;24:87-104.

Information Presentation

9.Ulusal Göğüs Cerrahi Kongresi .04-07 Mayıs 2017, Antalya, Türkiye?de poster olarak sunulmuştur.