Transient Osteoporosis of the Hip During Pregnancy: A Case Report

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Geçici kalça osteoporozu (GKO) spontan başlayan kalça ağrısı ile karakterize, etyolojisi tam aydınlatılamamış nadir görülen bir klinik durumdur. İlk defa 1959 yılında Kincaid tarafından 3 gebede tariflenmiştir. Sıklıkla orta yaş grubundaki erkeklerde ve gebeliğinin 3. trimesterındaki kadınlarda görülür ^1,2. Klinikte travma olmaksızın yük vermeyle artan kalça ağrısı mevcuttur ². Geçici kalça osteoporozu genellikle kendini sınırlayan bir klinik durum olmakla beraber nadiren kalça kırığı olan hastalar da raporlanmıştır ³. Diğer kalça ağrısı yapan durumların ayırıcı tanısının yapılmasında özellikle manyetik rezonans görüntülemenin (MRG)  önemi büyüktür. MRG?de ağrının başlamasından itibaren 48 saatte pozitif bulgulara rastlanabilir ⁴. Direkt grafilerde ise daha geç osteoporoza rastlanabileceği gibi hiç osteoporoz izlenmeyebilir. Burada bir olgu ile geçici kalça osteoporozunu irdeleyeleğiz.

Case Report

Yirmi dokuz yaşında 4. gebeliği olan hasta sol kalça ağrısı ile polikliniğimize başvurdu. 36. gebelik haftasında olan hastanın ağrısı 1 ay önce başlamıştı. Ağrısı kalçasından başlayıp sol uyluğa yayılan keskin, sürekli ve yük vermekle artan karakterdeydi.  Travma öyküsü olmayan hastanın ateş,  bel ağrısı, öksürük, gece terlemesi gibi eşlik eden bir semptomu yoktu. Özgeçmişinde kronik steroid veya alkol kullanımı olmayan hastanın  sezeryan ile 3 doğum öyküsü mevcuttu.

Fizik muayesinde sol kalça üzerinde herhangi bir cilt değişikliği, ısı artışı veya palpasyonla hassasiyeti yoktu. Hastanın kalça hareketleri aktif/pasif fleksiyonu 30/35?, abduksiyonu 20/30?, iç ve dış rotasyonları 10-10?, adduksiyonu ve ekstansiyonu 10? de kısıtlı idi.  Hastanın visüel analog skala (VAS)  skoru 6 idi. Hastanın laboratuvar testleri (tam kan, eritrosit sedimatasyon hızı, CRP ve biyokimya ve brusella tüp aglütinasyon testleri)  normal sınırlarda idi. Kadın doğum tarafından jinekolojik açıdan değerlendirilen gebeliği gebelik haftası ile uyumlu bulunup patoloji saptanmadı.  Hasta analjezik tedavi, istirahat, kanadyen baston ile mobilizasyon, kalça eklem hareket açıklığı ve izometrik egzersizleri içeren konservatif tedavi ile takip edildi.

Gebeliğinin 39. haftasında sezeryan ile doğum yapan hasta postpartum 5. gününde şiddetli kalça ağrısıyla tekrar polikliniğimize başvurdu. Ağrısı aynı karakterde olup VAS skoru 9 olarak saptandı. Hasta günlük aktivitelerini yapamayıp yatağa bağımlı hale gelmişti. Hastanın postpartum fizik muayesinde pasif kalça hareketleri eklem hareket aralığı başında limitliydi. Fleksiyon, addüksiyon, iç rotasyon (FADIR),   fleksiyon, abdüksiyon, dış rotasyon  (FABER), Patrick ve Log roll testleri solda pozitifti.  Femoral sinir germe testi negatif saptanan hastanın nörolojik muayenesi normal sınırlardaydı.

Postpartum laboratuar testleri, ayırıcı tanı amacıyla çekilen ön-arka akciğer direk grafisi, lomber MRG?si, kalça direk grafisi normal sınırlarda idi. (Şekil 1)

Şekil 1 Normal sınırlarda ön-arka kalça grafisi

Çekilen sol kalça MRG?ında femur baş ve boynunda T1 sekanslarda hipointens, T2 sekanslarda ise diffüz hiperintens görüntü kemik iliği ödemi ile uyumlu idi. (Şekil 2,3)

Şekil 2 Sol kalça MRG?de T1 sekansta hipointens kemik iliği ödemi (okla gösterildi)

Şekil 3 Sol kalça MRG?de T2 sekansta  hiperintens kemik iliği ödemi (okla gösterildi)

Sintigrafi çekimi önerilen hasta bebeğini emzirdiği için çekimi kabul etmedi. Analjezik, istirahat, 2 koltuk değneği ile mobilizasyon, kalça eklem hareket açıklığı egzersizleri ve kalça izometrik egzersizleri önerildi.

Postpartum 2. ayında tekrar değerlendirilen hastanın şikayetleri azalmıştı. VAS skoru 4 olan hastanın kalça hareketleri minimal ağrılı ve kısııtlı idi.  Postpartum 2. ayda tekrarlanan kontrol kalça MRG?de femur baş ve boynundaki diffüz kemik iliği ödemi azalmış idi (Şekil 4). Aynı şekilde konservatif tedaviye devam edildi.

Şekil 4 Sol kalça MRG?de T2 sekansta azalmış hiperintens kemik iliği ödemi (okla gösterildi)

Discussion

Kalçanın geçici osteoporozu nadir görülen kendisini sınırlayan bir klinik durumdur. Orta yaş erkeklerde ve daha nadiren de gebeliğin 3. trimesterindeki kadınlarda spontan başlayan yük vermekle artan kalça ağrısında akla gelmelidir ². Bununla beraber gebeliğin son döneminde veya postpartum dönemde kalça ağrısına sık rastlanır ve en sık nedenler arasında siyatalji, lomber strain veya sakroiliak eklem disfonksiyonu bulunmaktadır ³. Postpartum kalça ağrısı yapabilecek primer veya metastatik tümörler, inflamatuar eklem hastalıkları ve septik artrit de ayırıcı tanıda akla gelmelidir ⁵.

Etyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber mikrovasküler yaralanma, metabolik ve endokrinolojik nedenler ve anormal mekanik stres suçlanmaktadır ?. Bir teoriye göre de geçici bir iskemi geçici osteoporozu başlatmaktadır ⁷. Biopsilerde belirgin ödem ile beraber inflamasyon osteoporoz, yağ nekrozu izlenir. Yine yapılan sintigrafik ve anjiografik çalışmalarda etkilenen tarafta diğer tarafa göre artmış kan akımı izlenmiştir. İskemi ve sonrasındaki artmış kan akımı kemik iliği ödeminin bir nedeni olabilir ???.

Geçici kalça osteoporozunda genellikle tek kalça etkilenmekle beraber nadiren de olsa iki kalça tutulumu görülebilmektedir¹?. Kendini sınırlayan bu hastalıkta hasta 6-8 ayda tamamen düzelir ve kemik mineralizasyonu normale döner. Geçici osteoporozda en sık olarak kalça eklemi tutulmakla beraber diz, ayak bileği, talus ve naviküler kemik tutulumu veya migratuar tutulum görülebilir.²

  Geçici kalça osteoporozu 3 klinik evrede değerlendirilir ²??.

1.evre:  Kalça ağrısı spontan olarak başlar ve hızla artar. 1-2 ay kadar sürer. MRG de kemik iliği ödemi izlenebilir.

2. evre: Semptomlar devam eder, radyolojik olarak osteoporoz izlenebilir. 2-3 ay kadar sürer

3. evre: Semptomlarda ve radyolojik bulgularda düzelme izlenir.

Bizim hastamızda ağrı spontan olarak sol kalçadan başlayıp, sol uyluğa yayılmaktaydı. Alt ekstremitede uyuşma, karıncalanma tariflemeyen fizik muayenesinde sinir germe testleri negatif olan, nörolojik muayenesi normal olan hastanın postpartum lomber MRG?nin normal sınırlarda olmasıyla lomber diskopati ve siyatalji tanılarından uzaklaşıldı. Hastanın Gillet testi negatifti ve yine hastanın ağrısının karakteri ve yük verme ile artışı ile sakroiliak eklem disfonksiyonundan uzaklaşıldı.

Hikayesinde enfeksiyon, ateş, kilo kaybı, gece terlemesi, öksürük   semptomları olmayan, laboratuvar bulguları  normal sınırda olan, direkt grafinde özellik saptanmayan, kalça eklem MRG?sinde sadece femur baş ve boynunu içine alan diffüz kemik  ödemi olan hastada  inflamatuar eklem hastalıkları, primer veya metastatik tümörler  ve septik artrit tanılarından uzaklaşıldı.

Gebelerde hem avasküler nekroz hem de GKO sıklığı normal kişilere göre artmıştır. GKO?nun ayırıcı tanısı her iki durumda da kalça da MRG?de kemik iliği ödemi izlenen fakat prognozları ve tedavileri arasında ciddi fark bulunan kalça avasküler nekrozundan yapılmalıdır.

 Geçici kalça osteoporozunda başlangıç akut, avasküler nekrozda ise sinsi bir başlangıç vardır.  Geçici kalça osteoporozu genellikle tek taraflı olup 6-8 ay içinde sadece yük vermenin önlenmesi ve semptom kontrolü ile hem klinik olarak hem de radyolojik olarak düzelirken, avasküler nekroz %50 bilateraldir ve genellikle progresif bir seyir gösterir?.

Radyolojik olarak erken dönemde direkt grafi normal olabilirken ileri dönemde femur başını ve boynunu içine alan diffüz osteopeni izlenebilir. Daha nadiren trokanterler, asetabulum veya iliak kanat tutulumu olabilirken eklem aralığı korunur ve subkondral kollaps veya erozyon gözlenmez. Kalça avasküler nekrozunda kalçada diffüz tutulum yoktur daha çok femur başının anterosuperiorunda tutulum izlenir?. Bununla beraber her zaman direkt grafide osteopeni gözlenmez, bizim hastamızda bütün dönemlerde direk grafi normaldi. (Şekil 1).

Geçici kalça osteopozunda semptomların başlamasından 48 saat sonrasında MRG bulguları başlar ve 6-8 ay sonrasında normale döner. Tutulum femur başını ve boynunu içine alan diffüz tutulum şeklindedir. Avasküler nekrozda ise femur başının anterosuperior subkondral bölgesinde fokal tutulum vardır. T1 sekanslarda azalmış, T2 sekanslarda ise artmış sinyal yoğunluğu vardır.  Yine T2 sekanslarda avasküler nekroz için patognomik olan çift hat bulgusu izlenebilir?. Bizim hastanızda postpartum 5. günde çekilen kalça MRG?ında T1 sekanslarda artmış ve T2 sekanslarda ise azalmış femur boyun ve başını içine alan diffüz sinyal yoğunluğu mevcuttu. Postpartum 2. ayda GKO?da beklenildiği gibi semptomların rahatlaması ile beraber çekilen kalça MRG?sinde  ise hem T1 hem de T2 sekanslardaki diffüz ödem belirgin şekilde azalmıştı. (Şekil 4)

Radyonükleid sintigrafide semptomların başlamasından birkaç gün sonra değişiklikler izlenebilir. GKO?da femur başı ve femoral boynu da içine alan intertorakanterik çizgiyi geçen diffüz artmış tutulum izlenir. Tutulum homojendir. Avasküler nekrozda ise femur başı anterosuperiorunda azalmış tutulum izlenir?.

 Sonuç olarak,  GKO sık görülmeyen bir klinik durum olduğundan özellikle gebelerde son trimesterda nontravmatik akut başlayan kalça ağrısında akılda tutulmalıdır. Konservatif tedavi ile kendini sınırlayan bir durum olmakla beraber nadiren kırık gelişen hastalarda olduğu unutulmamalıdır. Özelikle yük vermenin kısıtlanması ve eklemin korunması önemlidir. Rengin ve arkadaşlarının belirttiği gibi GKO bir dışlama tanısıdır ². Özellikle ayırıcı tanıda avasküler nekroz açısından erken dönemde dikkatli olunmalıdır. Semptomların başlamasından sonraki 48 saat içinde MRG?da kemik iliği ödemi ve mevcut stres fraktürü görüntülenebilir.  Şüphe edilen hastalarda erken dönemde MRG?si yapılmalıdır. 

References

1. Curtiss PH, Jr, Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip in pregnancy. A report of three cases. J Bone Joint Surg Am.  1959. Oct;41-A:1327-33.
2. Güzel R, Başaran S. Kalçanın geçici osteoporozu. Türk Fiz Tıp Rehab Derg.  2009: 55 Özel Sayı 1; 41-5.
3. Spinarelli  A,  et al. Hip fracture in a patient affected by transient osteoporosis of the femoral head during the last trimester of pregnancy. Orthopedics.   2009;32:365.
4. Karantanas AH. Acute bone marrow edema of the hip: role of MR imaging. Eur Radiol. 2007;17:2225-36.
5. Ekim A. Geçici kalça osteoporozu:bir olgu sunumu. Osteoporoz Dünyasından. 2009;15:48-51.
6. Abdulhak A et al, Transient osteoporosis of the hip/bone marrow edema syndrome with soft tissue involvement: a case report. Oman Med J. 2011 Sep; 26(5): 353?5.
7. Guerra JJ, Steinberg ME. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am.  1995. Apr;77(4):616-24.
8. Koo KH,  et al. Increased perfusion of the femoral head in transient bone marrow edema syndrome. Clin Orthop Relat Res.  2002 ;402:171-5.
9. Malizos KN, et al. MR imaging findings in transient osteoporosis of the hip. Eur J Radiol. 2004;50(3):238-44.
10. Reese M, Fıtzgerald  C, Hynes C. Transient osteoporosis of pregnancy of bilateral hips in twin gestation:a case series. PM&R.  2015:7:88-93.