A Rare Case of Extrapelvic Endometriosis Which Mimicking Colon Cancer

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Endometriozis, fonksiyonel  endometrial  gland ve stromanın uterin kavite dışında görülmesine denir ¹. Endometriozis jinekolojide sık rastlanılan bir klinik tablodur. Endometriozis,  en çok pelvik organları, overler, Douglas poşu, sakrouterin ligamentler, pelvik periton, rektovaginal septum ve servikste görülmektedir. Akciğerler, plevra, diyafragma, barsaklar, safra kesesi, böbrekler, üreterler, umbilikus, cilt, santral sinir sistemi ve ekstremiteler gibi ekstrapelvik bölgelerde de görülebildiği bilinmektedir ^1,2. Ekstrapelvik endometriozis yerleşim yerine göre farklı semptomlara sebep olması nedeniyle tanısı zordur ve çoğu zaman ayırıcı tanıda düşünülmemektedir. Patolojik görünümü,  yerleşim yerine bağlı olmaksızın karakteristik olmasına rağmen endometriozisin olduğu organdaki doku tümörleri ile karışabilir. Burada,  rektosigmoid bileşkede palpe edilen kitle nedeniyle jinekolojik operasyon esnasında yapılan konsültasyon sonrası tespit edilen ekstrapelvik yerleşimli bir endometriozis olgusu sunuldu.

Case Report

Multipar 48 yaşında kadın hasta, pelvik ağrı şikayeti ile hastanemiz kadın doğum polikliniğinde değerlendirildi. Yapılan karın ultrasonunda sol over lojunda 8x6 cm boyutta septalı ve yer yer duvar kalınlığı artmış kistik lezyon tespit edilmesi üzerine ameliyat kararı verilerek ameliyata alındı. Ameliyat sırasında yapılan değerlendirmede rektosigmoid kolonda sert kitle görülmesi üzerine genel cerrahi konsültasyonu istendi. Yapılan değerlendirmede rektosigmoid bileşkede, sert, serozayı aşan olası bir malign lezyon düşünüldü ve kolonoskopi yapılmasına karar verildi. Ameliyatta yapılan kolonoskopide anal girişten 15 cm proksimalde lümeni obstrükte eden, kolonoskopun geçişine izin vermeyen, üzerindeki kolon mukozası ödemli ve hiperemik olan kitle görüldü. Hastaya low anterior rezeksiyon ve sol ooferektomi yapıldı. Hastanın anamnezinde ameliyattan önceki dönemde genel cerrahi polikliniğine başvurusunun olduğu, hastanın kabızlık ve  makatta kanama şikayeti ve anemisi olması nedeni ile  kolonoskopi planlandığı ancak hastanın işlemi yaptırmadığı öğrenildi. Hastanemizde frozen çalışma imkânı olmadığından işlem esnasında patolojik değerlendirme yapılamamıştır. Ameliyat sonrası dönemde hastada komplikasyon görülmemiş ve ameliyat sonrası 7. gün hasta taburcu edilmiştir. Kolon kanseri düşünülen hastanın kesin patolojisi endometriozis olarak raporlanmıştır. (Şekil 1,2,3)

Şekil 1 Barsak duvarını kalınlaştırarak lümeni obsturükte eden kitle.

Şekil 2 Rektum mukoza ve submukozası ile iç içe endometrial bez ve stroma yapısı (HEX10).

Şekil 3 Rektum mukoza ve submukozası ile iç içe endometrial bez ve stroma yapısı (HEX20).

Discussion

Klasik olarak endometriosiz, endometriotik gland ve stromanın uterin kavite dışında bulunması olarak tanımlanır. Endometriosis ilk olarak 1860 yılında Rokitansky tarafından tarif edilmiştir ¹. Hastalık oldukça net olarak tariflenmesine karşın, etyolojisi  kesin olarak bilinmemektedir, ancak birkaç teori mevcuttur.

Metastatik teori; üç farklı yayılma şekli tarif edilmiştir.

Menstürel implantasyon:  Sampson retrograd akım (implantasyon) teorisini ortaya koymuştur. Bu teoriye göre menstruasyon sırasında endometrial hücreler tubalardan regürjite olmakta ve peritoneal yüzeylere implante olarak endometriozis gelişmektedir.

İntraoperatif implantasyon: Uterusa yönelik cerrahi girişimler sırasında iatrojenik olarak implante edilen endometrial hücreler skar endometriozisine yol açabilir.

Vasküler-lenfatik yayılma: Akciğer, beyin ve ekstremite gibi uzak yerleşimleri açıklar.

Metaplastik teori; indifferansiye çölemik epitelin östrojen ya da bilinmeyen bir etkiyle endometrial glandlara transforme olmaktadır ³.

Endometriozis geniş değişken bir prevalans gösterir. Üreme çağındaki kadınların % 5-15?inde, infertil kadınların % 40?ında saptanmaktadır. 15-64 yaş arasındaki 1000 kadından 4?ü her yıl endometriozis nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır ⁴. Ektopik endometrium dokusu çoğunlukla pelvik bölgede ve jinekolojik dokularda (overler, Douglas poşu, sakrouterin ligamentler, pelvik periton, rektovaginal septum ve serviksi) görülürken, ekstrapelvik dokularda da (akciğerler, plevra, diyafragma, barsaklar, safra kesesi, böbrekler, üreterler, umbilikus, cilt, santral sinir sistemi ve ekstremiteler) görülebildiği bilinmektedir ^1,2.

Gastrointestinal sistemde saptanan endometriozis, eksternal endometriozis vakaların %7,4?üne ve tüm endometriozis vakaların ise %0,7 sini oluşturmaktadır. İntestinal endometrioz en sık %74?ü ile rektosigmoid  birleşkede görülürken daha az sıklıkta  % 12?si rektovajinal septum, %3 ?ü appendiks ve %2?si ince barsaklar ve  çekum da görülmektedir ².

Endometriozis genellikle seroza ya da subserozal tabakayı tutmakla birlikte bazen kolonun tüm tabakalarını da tutabilir ¹. Bizim hastamızda da rektosigmoid birleşkede ve tüm kolon tabakalarında tutulum mevcuttu.

İntestinal endometrioziste,  hastalar arasında değişiklik göstermekle beraber genellikle periyodik rektal kanama, pelvik ağrısı, karın ağrısı, konstipasyon, diyare, şişkinlik, intestinal obstrüksiyon ve akut karın semptomlarına yol açabilir ¹. Bizim hastamız da operasyon sonrası yapılan sorgulamasında daha önce rektal kanama, kabızlık ve anemi şikayetleri ile genel cerrahi polikliniğinde değerlendirilmiş ve kolonoskopik inceleme önerilmesine rağmen hasta tarafından işlem kabul edilmemiştir. Hastamızın tarif ettiği kanama periyodik özellikte değildi. Rektal kanamanın periyodik olmaması ise hastanın internal hemoroid pakelerinin olması nedeniyle peryodik olmayıp hasta tarafında aralıklı olarak tarif edilmiştir.

İntestinal endometriozis tablosunun inflamatuar intestinal hastalıklardan, appandisit, iskemik kolit, divertikülit, soliter rektal ülser ve maligniteler gibi hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekir ⁵.

Anamnez, fizik muayene, radyolojik görüntüleme yöntemleri ve biyopsi  tanıda yardımcıdır. Radyolojik görüntüleme tetkikleri kesin tanıyı vermese de kitle boyutu, yeri, derinliği hakkında yeterli bilgi verirler. Ancak çoğunlukla kesin tanı için cerrahi eksizyon ve çıkarılan materyalin histopatalojik incelemesi gereklidir.

İntestinal endometriozisin tedavisinde değişik hormon supresyon tedavileri verilse de yanıtlar genellikle iyi değildir. Herhangi bir nedenden dolayı ameliyata alınamayan hastalarda medikal tedavi uygulanabilir. Bu amaçla danazol, gonodotropin-releasing hormon, oral kontraseptifler, prostoglandin inhibitörleri kullanılabilir. Hormonal tedavinin tıkanıklık semptomları üzerinde düzeltici etkisi yoktur. Ağrı, kanama, barsak alışkanlıklarında değişiklikler ve barsak tıkanıklığı durumlarında cerrahi tedavi endikasyonu vardır. İntestinal endometriozisin tedavisi çoğunlukla cerrahidir ^5,6.

Sonuç olarak, üreme çağında kabızlık, rektal kanama ve pelvik ağrı tablosu ile başvuran bayan hastalarda ayırıcı tanıda akla intestinal endometrozis de gelmelidir. Nadir görülen bu tablo, pek çok hastalığı taklit edebilir. Kesin tanı ve tedavisi kitlenin cerrahi olarak çıkarılması suretiyle yapılmaktadır.

References

1. Yıldırım S, et al. Colonic obstruction due to rectal endometriosis: Report of a case. Turk J Gastroenterol.  2005;16(1):48-51.
2. Duleba AJ. Diagnosis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am.  1997 Jun;24(2):331-46.
3. Celement P B. Diseases of the peritoneum. In:  Kurman RJ, editor. Blaustein?s pathology of the female genital tract. 4th ed. New-York, Berlin:Springer Verlag; 1994. p. 647·703.
4. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):235-58.
5. Kılıç ZMY, ve ark. İntestinal endometriozis: Nadir bir olgu sunumu. Akademik Gastroenteroloji Dergisi.  2008;7(2):114-7.
6. Bartkowiak R, et al. Diagnosis and treatment of sigmoidal endometriosis a case report. Med Sci Monit.  2000 Jul-Aug;6(4):787-90.