Spontaneous rupture of the proximal esophagus

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Özofagus perforasyonu acil müdahale gerektiren bir konudur. Teşhis ve tedavideki gecikme morbidite ve mortalitede artışa yol açmaktadır. Günümüzde özofagus perforasyonlarının yaklaşık %33 ile %76'sında iyatrojenik nedenler sorumludur ¹. Özofagusun spontan rüptürleri nadir olup, Boerhaave sendromu, kuvvetli öğürme ve kusma sonrasında oluşan spontan özofagus perforasyonu olarak tanımlanır ve tipik perforasyon için klasik bir örnektir. Ayrıca (doğum, ağır yük kaldırma, öksürme sırasında olduğu gibi) ani intraluminal basınç artışları da özofagus perforasyonlarına neden olabilir ¹.

Case Report

Otuz dört  yaşında erkek hasta, 15 gündür devam eden öksürük ve balgam çıkarma şikayeti sonrası ani başlayan yutma güçlüğü, boyun ve boğaz ağrısı ile müracaat ettiği acil serviste, boyunda cilt altı amfizemi tespit edilmesi üzerine özofagus perforasyonu şüphesi ile kliniğimize yatırıldı. Suda eriyen kontrast madde ile çekilen özofagografide (Şekil 1) ve toraks tomografisinde (Şekil 2) proksimal özofagusta solda rüptür saptandı. 

Şekil 1 Özofagus grafide proksimalde perforasyon

Şekil 2 Toraks tomografisinde proksimal özofagusta solda perforasyon

Hastanın genel durumunun stabil  olduğu gözlendi. Kontrast grafinin perforasyon alanından hızla özofagus lümeni içerisine geri dönmesi ve hastaneye gelme süresine kadar hastanın oral almasına karşın bu bölgede koleksiyon olmaması perforasyonun özofagusa iyi drene olduğunu gösterdi. Kan tetkilerinde, lökosit değeri: 4.2?L, C-reaktif protein değeri:3 mg/L, Eritrosit sedimantasyon hızı: 3mm/1 saat olması perforasyona bağlı bir enfeksiyon tablosunun henüz gelişmediğini düşündürdü. Bu durumda,  hastaya öncelikle konservatif tedavi uygulanmasına karar verildi. Oral alımı kesilerek total parenteral nutrisyon (TPN) ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlandı. Nazo-gastrik sonda (NGS)  takılması sırasında yapılacak hatalı bir uygulamanın perforasyon alanında defektin genişlemesine neden olabileceği düşünüldüğünden NGS takılması tercih edilmedi. 48 saatte genel durumu hızla düzelen hastada 4. gün cilt altı amfizemi resorbe oldu. 6. gün çekilen kontrol toraks tomografisinde perforasyon alanının aseptik bir poş bırakarak kapandığı tespit edildi (Şekil 3).

Şekil 3 Toraks tomografisinde aseptik bir poş bırakarak kapanan perforasyon alanı

7. gün oral alım açıldı. Onuncu gün taburcu edilen hastada herhangi bir yan etki gelişmedi. Taburcu olduktan sonra yapılan 15. gün ve ikinci ay kontrollerinde bir sorun saptanmadı.

Discussion

Özofagus perforasyonunda hayatta kalmada en önemli kriterler erken teşhis ve erken dönemde yapılan uygun tedavidir ^2-4. Teşhis ve tedavideki gecikme pürülan mediastinit, plörit, sepsis ve ölüme yol açabilir.

Özofagus perforasyonu akut mediastinitin önemli bir sebebidir. Servikal veya üst torasik özofagus perfore olduğunda hava, oronazal sekresyonlar ve yutulan gıdalar mediasteni kontamine eder. Birkaç saat içinde ödem, pürülan ve kötü kokulu eksüda ve aşikar nekroz gelişir. Bu proses mediastinal dokular içinde hızla yukarı ve aşağı doğru yayılır. Plevra intakt kalırsa erken apse formasyonu oluşur. Plevra açılırsa enfeksiyon interplevral mesafeye yayılarak ampiyeme neden olur ^2-5.

Tedavi seçeneği; perforasyon nedeni, lokalizasyon, altta yatan özofagus hastalığı, tanı zamanı, özofagusun durumu, çevre organ yaralanması, hastanın genel durumu ve yaşına bağlı olarak değişir. Sağ kalımın göstergesi perforasyon ve tedavi arasında geçen süreye bağlı olsa da yaralanmanın ciddiyeti ve tecrübe de önemlidir ^5,6.

Medikal tedavi sadece seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır. Medikal tedavi uygularken eldeki cerrahi tedavi seçeneği kaçırılmamalıdır ^5,7,8.

Konservatif tedavinin çok özel seçim kriterleri olup  bu hastalara uygulanabilir (Tablo 1). Bu kriterler erken tanı, stabil hasta, minimal yaralanma ve minimal plevral ya da mediastinal kontaminasyondur ^8,9.  Hastamızda da genel durumunun stabil ve perforasyonun özofagusa iyi drene olduğunun ve septik bir tablo olmadığının tespit edilmesi üzerine konservatif tedavi uygulandı.

Tablo 1 Konservatif Tedavi Endikasyon Kriterleri

Konservatif tedavi, yaralanmadan sonraki 48 saatte hastanın stabil olmasını, TPN?u ve en az 7 gün geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini içerir.  Bu hastalarda NGS takılması konusunda görüş ayrılıkları vardır çünkü NGS, intratorasik negatif basınç gradientine karşı bir dekompresyon sağlayabilmesine karşın körleme takılmaya çalışması perforasyonu büyütebilir. Ayrıca NGS özofagus lümenine gastrik reflü olmasına yol açabilir ¹⁰. Hastamızda konservatif tedavi protokolü aynısı ile uygulanmış ve NGS takılması tercih edilmemiştir.

Sonuç olarak,  özofagusun spontan perforasyonları sık değildir, üstelik intralüminal basınç artışına sekonder gelişen perforasyonlar nadirdir. Özellikle proksimal lokalizasyonlu perforasyonlarda öncelikle konservatif tedavi yöntemleri denenebilir. Yapılan tüm konservatif yöntemlere rağmen 24 saat içinde hastanın genel durumunda bir iyileşme olmazsa ve sepsis bulguları gelişirse tedavi başarısız kabul edilmeli ve derhal cerrahi müdahale uygulanmalıdır.

References

1. Plott E, et al. A state-of-the-art review of esophageal trauma: where do we stand? Dis Esophagus. 2007;20:279-89.
2. Asensio JA, et al. Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289-96.
3. Eroglu A, et al. Esophageal perforation: the importance of early diagnosis and primary repair. Dis Esophagus. 2004;17:91-4.
4. Eroglu A, et al. Current management of esophageal perforation: 20 years experience. Dis Esophagus. 2009;22:374-80.
5. Kaman L, et al. Management of esophageal perforation in adults.Gastroenterology  Research. 2010;3:235-44.
6. Gupta NM, Kaman L. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation. Am J Surg. 2004;187:58-63.
7. Mishra B, et al. Non operative management of traumatic esophageal perforation leading to esophagocutaneous fistula in pediatric age group: review and case report. World J Emerg Surg. 2015;10:1-7.
8. Eroğlu A, Aydın Y, Aksoy M.Özofagus yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni. 2010;2:260-71.
9. Paul S, Chang M.Y. (Çağırıcı U, Turhan K.), Künt ve Penetran Özofagus Yaralanmaları. In: Mustafa Yüksel, çeviri editörü. Erişkin Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2011. s. 361-72.
10. Yenigün B, ve ark.Özofagus yaralanmaları.TTD Toraks Cerrahisi Bülteni.2010;1:60-74.

Information Presentation

8. Ulusal Göğüs Cerrahisi Kongresinde (Nisan 2015, Antalya) poster olarak sunulmuştur.