Retromandibular Vein Passed Lateral to Facial Nerve

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Parotis bezi ile ilgili cerrahilerde karşımıza çıkabilecek en önemli risklerden birisi fasiyal sinir (FS) yaralanmasıdır. Cerrahi operasyon sırasında FS?in anatomik lokalizasyonunu saptamak için çeşitli belirteç noktaları kullanılmakta olup, FS ve retromandibular ven (RMV) ilişkisi de bu belirteçlerden bir tanesidir ¹. Süperfisiyal temporal ven ve maksiller ven birleşmesiyle oluşan RMV, postaurikuler venlerle birleşerek eksternal juguler vene dökülür. RMV, parotis bezi içerisinde FS ile yakın komşuluk göstermekte olup genellikle FS?in mediyalinde seyir göstermesine rağmen nadiren venin lateralinden de seyretmektedir. Cerrahi operasyon sırasında, olası komplikasyonlardan sakınmak adına anatomik varyasyonlar hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.

Bu olgu sunumunda süperfisiyal parotidektomi cerrahisi sırasında gözlenen FS?in  lateralinden geçen RMV olgusu literatür bilgileri ışığında sunulmuştur.

Case Report

Otuz altı yaşında bayan hasta son altı aydır farkına vardığı sol kulak önünde kitle ile kliniğimize başvurdu. Yapılan fizik muayenede sol parotis kuyruğunda 2x2 cm boyutlarında ağrısız mobil kitle mevcuttu.  Hastanın diğer kulak burun boğaz ve sistemik muayenesinde özellik saptanmadı. Hastanın parotis bezi bilgisayarlı tomografi sonucu sol parotis bezi içerisinde yüzeyel yerleşimli 2x2x2 cm boyutlarında kitlesel lezyon olarak raporlandı. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucunun pleomorfik adenom ile uyumlu olarak raporlanması üzerine yüzeyel parotidektomi ameliyatı planlandı. Yüzeyel parotidektomi operasyonu esnasında RMV?in FS dallarından servikofasyal dalın lateralinden  ve temporozigomatik dalın medialinden geçtiği gözlendi(Şekil 1).

Şekil 1 RMV?nin fasyal sinirin lateralinden geçtiği gözlendi

Cerrahi operasyon sırasında herhangi bir komplikasyon olmayan hastanın ameliyat sonrası fasiyal sinir fonksiyonları tamdı. 

Discussion

Parotis bezine ait cerrahi girişimler, içerisinden geçerek bezi yüzeyel ve derin lob olarak iki bölüme ayıran FS nedeniyle ayrı önem arz etmektedir. Peroperatif ve postoperatif çeşitli komplikasyonlar görülebilmesine rağmen en önemli komplikasyonlardan biri FS yaralanmasıdır. Günümüzde sık uygulanan preoperatif radyolojik görüntüleme yöntemleri cerrahın işini kolaylaştırmasına rağmen FS için aynı şeyleri söylemek mümkün değildir. Preoperatif uygulanan ultrasonografi, magnetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi yöntemleri FS?nin anatomik lokalizasyonunu göstermede yeterince bilgi vermemektedir ². Bu nedenle FS hakkında yeterli bilgi edinmek adına çeşitli anatomik belirteç noktaları tanımlanmıştır.  Bunlar arasında mastoid proses, tragal pointer, digastrik kas arka karnı, timpanomastoid sütür hattı ve RMV sayılabilir ³. Kurabayashi ve ark.,  FS?in, stiloid ve mastoid prosesin orta noktasında olduğunu bildirmişlerdir ⁴.

Retromandibular ven,  radyolojik olarak parotis bezini yüzeyel ve derin olarak iki loba ayıran yapı olup FS?in  lokalizasyonu için önemli anatomik belirteç noktalarından biridir. RMV, süperfisiyal temporal ven ve maksiller ven tarafından oluşturulur ve postaurikuler venlerle birleşerek eksternal juguler vene dökülür. Eksternal juguler ven de çoğu kişide subklavian vene dökülürken bazı olgularda internal juguler vene dökülebilir ⁵. RMV, parotis bezi içerisinde FS ile yakın komşuluk göstermektedir. Parotis bezi içerisinde RMV?nin lateralinde FS ve medialinde eksternal karotis arter bulunmaktadır. RMV?in çoğunlukla FS ana trunkus veya dallarının mediyalinden geçtiği bilinmesine rağmen çeşitli anatomik varyasyonlar gösterebileceği unutulmamalıdır. Kopuz ve ark.,  50 kadavra üzerinde yaptığı çalışmada 45 kadavrada (%90) retromandibular venin fasiyal sinir mediyalinden, 5 kadavrada (%10) ise temporofasiyal dalın mediyalinden servikofasiyal dalın lateralinden geçtiğini bildirmişlerdir ⁶. Dingman ve Grabb ise 100 kadavra üzerinde yaptığı çalışmada 98?inde retromandibular venin, fasiyal sinir mediyalinden geçerken 2 kadavrada lateralinden geçtiğini bildirmişlerdir ⁷. Savary ve ark., da 22 kadavra üzerinde yaptıkları çalışmada 22/22 (%100) retromandibular venin fasiyal sinir mediyalinden geçtiğini bildirmişlerdir ⁸. Wang ve ark., tarafından yapılan 120 kadavralık seride 120/120 (%100) retromandibular venin fasiyal sinir mediyalinden geçtiği belirtilmiştir ⁹. Laing ve McKerrow?un 54 kadavra üzerinde yaptığı çalışmada ise 48 kadavrada (%88,9) retromandibular venin fasiyal sinir mediyalinden, 6 kadavrada (%11,1) lateralinden geçtiği bildirilmiştir ¹⁰. Yazarlar,  bu çalışmada kadavraların tamamında retromandibular venin fasiyal sinirle yakın ilişkide olduğunu belirtirken %68?inde 5 mm den daha az mesafe oluğunu belirtmişlerdir. Kim ve ark.,  ise Koreli kadavralar üzerinde yaptıkları anatomik çalışmada RMV?nin olguların %17?sinde servikofasiyal dalın lateralinden geçtiğini göstermişlerdir ¹¹. Son zamanlarda Piagkou ve ark. da kadavrada superfisyal temporal venin maksiller venle FS?in lateralinde birleşerek retromandibular veni oluşturdukları bir olgu sunumu raporlamışlar ve daha önceki literatürden yaptıkları derlemeyle toplam 617 kadavranın 544?ünde (%88,17) retromandibuler venin fasiyal sinir mediyalinden geçerken 73 (%11,83) kadavrada ise lateralinden geçmekte olduğunu vurgulamışlardır ¹².

Yapılan bazı çalışmalarda retromandibular venin fasiyal sinir mediyalinden ve lateralinden seyir göstermesi dışında da farklı anatomik varyasyonlar bildirilmiştir. Retromandibular venin fasiyal siniri yüzük gibi sardığı ?ring varyasyon? ve retromandibular venin superfisiyel temporal ven ve maksiller ven dalları arasından geçen fasiyal sinir ?fork varyasyon?  bunlar arasında sayılabilir ¹¹. Toplamda RMV ve FS arasındaki tüm anatomik varyasyonlara bakıldığında dört tip komşuluktan bahsetmek mümkündür. Tip 1 en sık gözlenen FS?in,  RMV lateralinden geçtiği olgulardır. Tip 2 ise olgumuzdaki gibi FS?in,  RMV mediyalinden geçtiği olgulardır. Tip 3 ve Tip 4 ise daha nadir görülen sırasıyla ring ve fork varyasyonlardır ¹².

Sonuç olarak,  parotis cerrahisi sırasında retromandibular ven fasiyal sinir ve dallarının anatomik lokalizasyonu için güvenilir bir belirteç noktasıdır. Retromandibular ven çoğunlukla fasiyal sinirin medialinden geçmektedir. Ancak nadiren anatomik varyasyon olarak retromandibular venin fasiyal sinir lateralinden geçebileceğinin akılda tutulması olası nörovasküler komplikasyonların önlenmesi için önemlidir. 

Acknowledgement

Sayın Editör; Biz gençlerin mesleğine olan aşkına ayna görevi gördüğünüz için sonsuz teşekkürü bir borç bilirim.

References

1. Babademez MA, Acar B, Gunbey E, Karabulut H, Karasen RM. Anomalous relationship of the retromandibular vein to the facial nerve as a potential risk factor for facial nerve injury during parotidectomy. J Craniofac Surg. 2012; 21: 801?802.
2. Ariyoshi Y, Shimahara M Determining whether a parotid tumor is in the superficial or deep lobe using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56:23?26
3. Bhattacharyya N, Varvares MA Anomalous relationship of the facial nerve and the retromandibular vein: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57: 75?76
4. Kurabayashi T, Ida M, Ishii J, Sasaki T Criteria for diVerentiating superficial from deep lobe tumours of the parotid gland by computerized tomography. Dentomaxillofac Radiol 1993; 22:81?85
5. Standring S (2004) Gray?s anatomy, 39th edn. Churchill Livingstone,New York, p 516
6. Kopuz C, Ilgi S, Yavuz S, Onderoğlu S Morphology of the retromandibular vein in relation to the facial nevre in the parotid gland. Acta Anat (Basel). 1995; 152: 66?68.
7. Dingman RO, Grabb WC Surgical anatomy of the mandibular ramus of the facial nerve based on the dissection of 100 facial halves. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962; 29: 266?272
8. Savary V, Robert R, Rogez JM, Armstrong O, Leborgne J The mandibular marginal ramus of the facial nerve: An anatomic and clinical study. Surg Radiol Anat. 1997; 19: 69?72.
9. Wang TM, Lin CL, Kuo KJ, Shih C Surgical anatomy of the mandibular ramus of the facial nerve in Chinese adults. Acta Anat (Basel). 1991; 142:126?131.
10. Laing MR, McKerrow WS Intraparotid anatomy of the facial nerve and retromandibular vein. Br J Surg. 1988; 75:310?312.
11. Kim DI,  Nam SH,  Nam YS,  Lee KS,  Chung RH,  Han SH  The marginal mandibular branch of the facial nerve in Koreans. Clin Anat. (2009) ;22: 207?214.
12. Piagkou M, Tzika M, Paraskevas G, Natsis K Anatomic varyability in the relation between the retromandibuler vein and the fasial nevre. Folia morphol. Via Medica. 2013;72:371-375.