Turkish abstract

Introduction

Meme kanseri gerek gelişmiş,  gerekse gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda en sık görülen kadın kanseridir ¹. Ülkemizde mevcut verilere göre meme kanseri sıklığının, doğu bölgelerimizde 20/100,000, batı bölgelerimizde ise 40-50/100,000 oranında olduğu tahmin edilmektedir ^2,3.Tedavi edilmediği takdirde meme kanseri, çok büyüyebilir, cildi tutabilir hatta göğüs duvarına penetre olmuş geniş ülser veya nekroza neden olabilir. Meme kanseri evreleme sistemi tanımlandığından beri, cilt üzerine ilerlemiş meme kanserli olgular genellikle LİMK olarak sınıflandırılmaktadır ⁴.Bu tür meme kanseri, gelişmiş ülkelerdeki tüm meme kanserlerinin %10-25?i,  gelişmekte olan ülkelerde ise neredeyse %40-50?sini teşkil eder ⁵.  Ayrıca Türkiye?nin doğusunda batısına kıyasla daha fazla oranda ileri olgular görülmektedir. Bu çalışmada,  tanı konulmasının üzerinden bir yıl geçen, memede ileri derecede büyümüş kitlesi olan bir kadın hasta sunulmuştur.

Case Report

Yaklaşık bir yıl önce meme kanseri tanısı konulan ancak sosyoekonomik nedenlerden dolayı  profosyonel tıbbi destek alamayan, 50 yaşında, sol memesinde cilt yüzeyinden kabarık, üzeri ülsere görünümde kitlesi olan bir kadın hasta sunuldu  (Şekil 1).   

Şekil 1 İlerlemiş Meme Kanseri Preoperatif Görüntü

İlk başvurusu sırasında yapılan ultrasonografi (USG) incelemesinde sol memede yaklaşık 5x3 cm boyutlarında malign görünümlü bir kitle ile sol aksillada da 37x12 mm?lik malign lenfadenopati tespit edildi. Laboratuvar testlerinin tamamı normal olarak değerlendirildi. Kitleden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi histopatolojik olarak  invaziv duktal kanser olarak sonuçlandı. Hastaya cerrahi müdahale önerildi ancak tedaviyi kabul etmedi. Kitlenin giderek büyümesi, cildi invaze etmesi, üzerinin ülsere bir hale gelerek nekrotikleşmesi ve enfeksiyon gelişip çevreye kötü bir koku yayması üzerine kliniğimize başvurdu. Yapılan meme muayenesinde,  sol memede,   dıştan belirgin bir şekilde   kabarık, üzeri ülsere, nekrotik ve kötü kokulu bir kitle  görüldü (Şekil 2). 

Şekil 2 Üzeri Ülsere ve Nekrotik Kitle

Tekrarlanan USG incelemesinde, sol memede multiple sayıda ve en büyüğü yaklaşık 11 cm olan,  ayrıca  sol aksillada da çok sayıda ve en büyüğü 3 cm olan lenfadenopati olduğu tespit edildi.  Pozitron emisyon tomografi- bilgisayarlı tomografi (PET-CT)?de ise USG?de tespit edilen lezyonların SUVmax değerleri maligniteyi destekler yönde 21,5 olarak ölçüldü. Meme dışında diğer bölgelerde herhangi bir patolojik aktivite tutulumu yoktu. Karsinoembriyonik antijen ve Ca15.3 değeri normal sınırlarda idi. Karşı meme ise hem radyolojik hem de klinik olarak  normaldi. Hastaya öncelikli olarak hayat kalitesini arttırmak amacı ile salvage mastektomi yapılmasına karar verildi. Cerrahi sonrası mikroskopik ve histopatolojik incelemede tümörün invaziv duktal tipte, 23,5 cm boyunda, meme içerisinde multifokal odaklar şeklinde olduğu, meme derisinin incelenmesi ile epidermal ülserasyon, yaygın dermal ve fokal epidermal tümoral infiltrasyon olduğu, meme dokusu üzerindeki 9 lenf nodundan 8 tanesinde metastaz olduğu ve ayrıca bu lenf nodlarında ekstrakapsüler yayılım olduğu görüldü. Progestron, östrojen ve Cerb B2 reseptörleri negatif olarak sonuçlandı. Operasyon öncesi neoadjuvan kemoterapi  ya da radyoterapi verilmeyen hastaya postoperatif dönemde ise kendisi ve yakınlarının istememesi üzerine kemoterapi uygulanmamıştır. Postoperatif 2.ay kontrole gelen hastanın takibi sorunsuz olarak yapılmaktadır.

Discussion

LİMK, meme kanseri klinik tabloları arasında, özellikle gelişmekte olan ülkelerde eğitim geriliği ve/veya düşük sosyoekonomik durum gibi çeşitli faktörlere bağlı görülen en sık klinik tablodur ⁶. Aslında yapılan bir çalışmada 70 yaş üzerindeki meme kanserli kadınlar arasında %50?den fazla oranda başvuru anında kanserin ileri evrede olduğu saptanmıştır ⁷. Ayrıca,  tedavi imkanları sınırlı toplumlarda meme kanserinin tipik kendini gösterme şekli ciltteki ülserlerdir ⁸. İlk başvuru anında ülserasyon meme kanserli vakaların yaklaşık %6-15?inde gözlemlenmiştir. Ve ilginç olarak, meme kanserli 70 yaş üzerindeki erkek hastalarda bu oran %50?ye kadar çıkabilmektedir ^9-11. Ülseratif meme kanserli olguların büyük çoğunluğunun bir veya daha fazla yıl gecikmiş oldukları görülmektedir ⁹. Günümüzde,  LİMK 5 cm?den büyük ve bununla ilişkili olarak ciltte ya da göğüs duvarına ilerlemiş veya aksiller metastaz yapmış meme kanserleri olarak karşımıza çıkar ¹².  Bizim hastamızda  olduğu gibi 20 cm?nin üzerine çıkan boyutlarda meme kitlesi nadiren görülür. Yapılan  bir çalışmada bu tür meme kanserlerinin lokal olarak ilerlemesindeki nedenler araştırılmış ve %69,8 oranında hastaya ve %23,6 oranında ise  diğer nedenlere  bağlı olduğu bulunmuştur. Hastaya bağlı nedenler arasında,  meme kanseri farkındalığının eksikliği (%75) ve finansal zorluklar (%52,8) en ön plana çıkmış nedenler olarak bulunmuştur ¹³. Bizim hastamızda sosyoekonomik düzey düşüklüğü ve buna bağlı olarak tedavide bir gecikme söz konusuydu.

Ülseratif meme kanserinin tedavisinde başvurulan farklı yöntemler vardır. Literatür taramasında genişletilmiş cerrahi, radyoterapi veya her ikisi birden en çok başvurulan yöntemler olarak karşımıza çıkmaktadır ^10,12,13. LİMK?de öncelikli olarak neoadjuvan kemoterapi (NAKT) ve sonrasında cerrahi önerilmektedir. Bizim hastamızda ise yaranın nekrotik ve enfekte olması hatta abseleşmeye başlamasından ötürü öncelikli olarak salvage cerrahi tercih edildi. Primer kemoterapi (neoadjuvan) büyük avantajları kanıtlandığından beri LİMK tedavisinde artan oranda başvurulmaktadır ^14,16. NAKT?nin faydaları sıralandığında; preoperatif kemoterapi memenin konservatif cerrahisine olanak sağlar ¹⁴ , metastazların büyümesini veya beslenmesini engeller ve potansiyel olarak sağkalımı uzatarak ¹⁵ vakaların %90?ından fazlasında iyi yanıt oluşturur ^16,17. Ve ayrıca teropatik yanıtın in vivo ölçümü kemosensitiviteyi teyit eder. Ve son  olarak da. LİMK cerrahi tedavisi, geniş doku rezeksiyonu ve buna bağlı belirgin kan kaybı, hastanede kalış süresinin uzaması, ciddi postoperatif inflamatuvar sendromlarla sonuçlananabilen uzun ve sofistike plastik cerrahi prosedürleri gerektirebilmektedir. Vakamızda insizyon ağzı genişce dekole edilebildiğinden ek bir müdahaleye gerek duyulmamıştır  (Şekil 3).  

Şekil 3 Postoperatif Görüntü

Cerrahi sonrası doku kaybı olan vakalarda ise iki farklı cerrahi prosedür ile bu kayıp giderilmeye çalışılmaktadır. İlki transversus rektus abdominis muskulokutanöz flep yöntemi ve diğeri ise fasiyokutanöz flep yöntemidir. İki teknik arasında morbidite, hastane kalış süresi, adjuvant tedavi süresi, hayat kalitesi ve sağkalım süresi açısından belirgin bir fark bulunmamaktadır. 

LİMK?li kadınlarda günümüzde uygulanan standart tedavi multidisipliner terapi şeklindedir. Öncelikli tedavi her olguda farklılık gösterebilir. Tedavi edilmediği taktirde meme kanseri 1 yıl içinde dev boyutlara ulaşarak metastaz yapabilir. Ancak 20 cm?e ulaştığı halde uzak metastaz saptanmaması meme tömör hücrelerinin biyolojik davranışının aslında çok da agressif olmayabileceğini göstermesi bakımından önemlidir. Bu olgularda,  tuvalet mastektomisi hayat kalitesini arttıran cerrahi bir teknik olarak hala geçerliliği olan önemli bir prosedürdür.

References

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74-108.
2. Ozmen V, Anderson BO. The challenge of breast cancer in low- and middle-income countries implementing the breast health global initiative guidelines. US Oncology, Touch briefing. 2008: 76-9.
3. Ozmen V.  Breast cancer in the World and Turkey.  J Breast Health. 2008; 4: 6?12.
4. Deo SV, Purkayastha J, Shukla NK, Asthana S. Myocutaneousversus thoraco-abdominal flap cover for soft tissue defects following surgery for locally advanced and recurrent breast cancer. J Surg Oncol.  2003; 83: 31?5.
5. Favret AM, et al.  Locally advanced breast cancer: is surgery necessary? Breast J.  2001;7:131?7.
6. Nagadowska M, Kulakowski A. Breast cancer in elderly women: characteristics of the disease. Eur  J Surg Oncol.  1991;17: 609-14.
7. Ingianni G. The ulcerated breast cancer. Handchirurgie.  1986; 18: 379-81.
8. Dauphin S, et al.  Chemotherapy is a safe and effective initial therapy for infected surgical closure of the chest wall . Malignant breast and chest wall ulcers. J Surg Oncol. 1997; 66: 186?8.
9. Mayer M, Biermann C. Prognosis and therapy of advanced mammary carcinoma from surgical point of view. Zentralbl Chir. 1990; 115: 441-7.
10. El-Hajjam M,  et al. Cancer of the breats in men: apropos of 50 cases. J Chir (Paris). 1995; 132: 131-6.
11. Singletary SE,  et al. Revision of American Joint Committee on Cancer Staging System or Breast Cancer. J Clin Oncol.  2002; 20: 3628-36.
12. Akhtar M, Akulwar V, Gandhi D, and Chandak K. Is locally advanced breast cancer a neglected disease?  Indian J Cancer.  2011; 48(4):403-5.
13. Piza-Katzer H, Pilz E, Hausmaninger C, Herczeg E. Experience in the surgical treatment of primary advanced breast cancer, wideapread local recurrence and irradiation damage: reflectiions on patient benefit. Wien Klin Wochenschr.  1995; 107: 163-8.
14. Scholl SM, et al. Neodjuvantversus adjuvant chemotherapy in premenopausal patients with tumors considered too large for breast conserving surgery:preliminary results of a randomized trial. Eur J Cancer.  1994; 30A: 645-52.
15. Fisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol.  1997; 15: 2483-93.
16. von Minckwitz G, et al. Maximized reduction of primary breast tumor size using preoperative chemotherapy with doxorubicin and docetaxel. J Clin Oncol.  1999; 17: 1999-2005.
17. de Dycker RP, et al. Arterial regional chemotherapy for advanced breast cancer. Dtsch Med Wochenschr.  1988; 113: 1229-33.